Actualización a julio de 2017 del gasto necesario para garantizar su cobertura
Por el Dr. Ernesto van der Kooy, Dr. Héctor Pezzella, Dr. Adolfo Carril,
Cdor. Rubén Ricardo Roldán, Lic. Pedro Luzuriaga, Lic. Martin Langsam.

A partir del 2010 realizamos una actualización anual de la “Estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el PMO”, al que desde tres años se ha sumado la Universidad ISALUD, con vasta experiencia en la realización de matrices de valorización del PMO especialmente entre los años 2002 y 2006. El estudio es una herramienta esencial para los actores de la salud que no cuentan con ninguna provista por el Estado. A partir del trabajo inicial le hemos agregado valor a la matriz elaborada y a su metodología a partir de sugerencias y de novedades incorporadas en materia de ciencia y tecnología.
El presente trabajo abarca desde la anterior actualización del 2016 hasta julio 2017, o sea exactamente un año. La persistencia de alta inflación sigue generando fuertes distorsiones en los diferentes precios relativos del sector, el resultado es algunos que se benefician respecto a otros que quedan más rezagados.
El Programa Médico Obligatorio (PMO) comprende un conjunto de prestaciones de salud o canasta de prestaciones que deben ser cubiertas obligatoriamente por las instituciones de la Seguridad Social, y también por los Seguros Privados a partir de la sanción de la ley 26.682 de Empresas de Medicina Prepaga. Es considerado también como parámetro de cobertura de las Obras Sociales Provinciales y referencia en el sector público, al elaborarse los diferentes programas asistenciales, aunque está lejos de asegurarse aún en los sectores más desprotegidos. Dicha canasta de prestaciones, en muchos casos, está lejos de obedecer a criterios de medicina basada en la evidencia o de costo efectividad incorporándose prestaciones muchas veces en forma acrítica y sin considerarse la fuente de financiamiento de las mismas.
Al mismo tiempo y como producto de la incorporación de nuevas tecnologías, y nuevos procedimientos, del desuso de otras y de modificaciones epidemiológicas (sociedad en transición) las tasas de uso de los diferentes procedimientos se han ido modificando por lo que trasladamos los cambios detectados a los indicadores de nuestro estudio.
La metodología utilizada, toma como parámetros las tasas de uso y los precios de mercado (sin considerar costos de administración), de poblaciones activas del Seguro Social pertenecientes a Ciudad de Bs. As, y Conurbano, de ambos sexos, con rangos etarios entre 0 y 65 años.
Se han recabado indicadores o tasas de usos para las prestaciones incorporadas al PMO en diferentes obras sociales sindicales, en entidades de prestadores, en cámaras de diagnóstico y tratamiento, etc. Se detectaron grandes dispersiones no justificadas en indicadores, que pueden deberse a dificultades de recolección de información, o a diferentes modalidades de contratación, oferta de servicios u acceso.

RESULTADOS

Si se considera solamente el valor que debe financiar el Seguro Social Obligatorio (sin los coseguros que provee el beneficiario, de su bolsillo, en el momento de la prestación) al 31 de julio de 2016 el costo per cápita mensual del PMO era de $ 611,77 y al 31 de julio 2017 de $ 784,11, lo que da un incremento interanual del 28%. Ello sin considerar los gastos de administración.
El Grafico N° I compara los valores estimados del PMO para las actualizaciones anuales realizadas entre 2010 y 2017. Como puede observarse, el costo del PMO ha seguido una tendencia creciente con un incremento sustancial de su tasa de crecimiento anual desde el 2013 a la fecha. Esto significa una aceleración en el incremento de su costo en dichos años.
Si, por otra parte, también sin considerar gastos administrativos, examinamos la totalidad del valor necesario para garantizar la cobertura (lo financiado por los agentes de salud y lo financiado por el beneficiario de bolsillo), el costo per cápita del PMO, al 31 de julio de 2017 fue estimado en $ 923,73 con coseguros al 100% y de $ 873,49 simulando coseguros al 50%.
Este valor total comparado con el resultado obtenido en julio de 2016 de $ 656,81 ha significado un incremento en un año calendario (julio2016/julio 2017) del 41 % con coseguros al 100% y del 33% con coseguros al 50%.
La inflación considerada es de 19,5%; este índice ha sido elaborado sobre la información publicada por el INDEC, tomando desde agosto 16 a mayo 17 el Índice de precios al Consumidor (IPC) para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y los partidos que integran el Gran Buenos Aires, y julio 17 el Índice de Precios al consumidor (IPC) representativo del total de los hogares del país.
En la Tabla N° 1 se pueden observar los valores por grupos de prestaciones sin considerar coseguros, en julio 2016 y en julio de 2017.
En dicha tabla vemos que el porcentaje de incremento resultante ha sido un 46% para los Programas Preventivos, un 34% para las Prestaciones Ambulatorias, un 28% para las Prestaciones con Internación y de un 13% para las Prestaciones Especiales.
El Gráfico N° II muestra la evolución de la participación porcentual de las prestaciones especiales en el total del PMO desde 2010 a la fecha.
Cuando se observan las evoluciones de la participación porcentual de los diferentes grupos de prácticas, se nota claramente como las prestaciones especiales, han pasado de un 12,9% de participación porcentual en el valor del PMO al 22% en esta actualización. Ello se ha debido a aumento de precios unitarios promedios muy importantes en determinados rubros (sobre todo en medicamentos especiales), a la gran incidencia de la discapacidad, y a la incorporación de nuevas prestaciones de cobertura obligatoria surgidas de Leyes Nacionales, sin asignación de partidas presupuestarias específicas para las mismas.

CONCLUSIONES:

La falta de reportes oficiales que determinen periódicamente el valor del PMO hace que los agentes del sector salud deban prestar obligatoriamente una canasta de prestaciones sin contar con una referencia externa de la variación de su valor. De la serie de actualizaciones realizadas desde 2010 se observa un incremento marcado en valores absolutos y en porcentaje de participación de las Prestaciones Especiales, que han llegado al 22% del PMO en esta actualización. Si bien el impacto de la tecnología médica se da en todos los rubros de la atención de la salud, es mucho más marcado dentro del conjunto de prestaciones que componen el PMO en las denominadas prestaciones especiales. Este efecto se genera por las características propias de las prestaciones incorporadas: prótesis, implantes y trasplantes, radioterapia, y sobre todo el rubro de medicamentos especiales derivados de los avances de la biotecnología y la terapia génica y también por la incorporación de nuevas coberturas.
El rubro que ha experimentado un leve aumento este año con relación al año 2016 ha sido el de prestaciones con Internación. En el PMO 2017 participa en un 27% del total.
En el Grafico Nº III que sigue a continuación, se puede objetivar la cantidad de OSN en condición de cubrir el PMO antes y después del SUMA.
Año a año se observa un incremento de costos médicos que se origina en diversos factores, la inflación seguramente entre los primeros, pero también otros que no son coyunturales y que se verifican en todos los países, inducidos por la modificación de los perfiles epidemiológicos de la población, con una mayor supervivencia de las personas y una mayor prevalencia de ciertas enfermedades crónicas, y además y sobre todo por la incorporación continua de adelantos tecnológicos relacionados con las prestaciones diagnósticas y terapéuticas, en muchos casos de utilización masiva y no siempre incorporados bajo criterios de costo efectividad. la Argentina no es el único país en el que esto ocurre, muy por el contrario, el crecimiento del gasto en salud es constantemente mayor que el del PIB per cápita en casi todos los países.
En el caso del PMO, las nuevas tecnologías deberán necesariamente someterse a una evaluación de base científica que examine su eficiencia y efectividad y que por lo tanto aseguren su contribución a la mejora de la salud de la población, en términos de cantidad y calidad de vida. Un elemento importante por observar y modificar es la muchas veces inexplicable variabilidad de la práctica clínica, evidenciada en diferentes frecuencias de uso de diferentes técnicas y procedimientos aun en poblaciones similares en cuanto a sus perfiles epidemiológicos y composición demográfica.
Resaltamos como muy importante, la propuesta de creación de una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, destinada a determinar el valor de las diferentes tecnologías sanitarias presentes y futuras en la mejora de la salud de la población, sobre la base del uso de la evidencia científica y considerando su costo-efectividad. Su función vinculante, puede ayudar en la disminución de los costos generados por la alta litigiosidad del sistema.
Si bien siempre se nos ha destacado la integridad del análisis que efectuamos, y su apropiada desagregación, ha surgido la propuesta de efectuarlo por región, teniendo en cuenta las diferencias existentes de tasas y precios en las distintas zonas. Para ello necesitamos información confiable disponible para poder avanzar en trabajos de investigación aún más completos.