GESTIÓN Y FUNCIÓN SANITARIA

Para mejorar la atención de la salud de la población, uno de los pilares estructurales lo constituye el establecer un cambio de paradigma en la gestión sanitaria, que revierta tendencias ya históricas y se ponga a la altura de los desafíos actuales. El marco de la nueva gestión, para alcanzar la equidad en salud, debe ser la construcción de un Sistema Federal Integrado de Salud (SFIS) público-privado de gestión pública (sin distinción de titularidad jurídica) que garantice el derecho a la salud como un derecho social.
Tal vez no esté de más remarcar las diferencias entre la simple administración y la gestión. Mientras que la primera aplica una responsabilidad acotada, la segunda asume riesgos, no se limita a reconocer lo dado, sino que innova. Busca la comprensión, y no solo acceder a la información; mide resultados (modelo cualitativo) y no solo volúmenes (modelo cuantitativo), así como también emplea presupuestos por programa, lo que posibilita la evaluación de costos, mientras que la aplicación de presupuestos globales solo hace referencia a precios.
Por otro lado, el fracaso de la gestión en la economía médica responde a desconocer lo que llamo la función sanitaria en su complejidad topológica y en un contexto claramente asistémico y anómico que oculta el conflicto de intereses en que está inmersa el área sanitaria. A lo que hay que agregar la desigualdad estructural en la distribución de la riqueza, consideración de claras características regresivas, cuantitativas y cualitativas. Al decir de Joseph Stiglitz: “la desigualdad sofoca, limita y retrasa el crecimiento, frena la recuperación, y dilapida el recurso más valioso: la juventud, debilitando así el tejido social”.
La función sanitaria, que presenté en una publicación de Eudeba en 2003, contempla los componentes claves de todo sistema sanitario, en la forma de función matemática, tal como la introdujo François Viète cuando hacia 1591 reemplazó números por letras, dando lugar a la ecuación con sus variables. La topología es un modo de abordar un “conjunto de variables” que nos permiten un razonamiento sobre modelos complejos, que por definición son abiertos y dinámicos.

GESTIÓN, REFORMA Y EVALUACIÓN

Los procesos de reforma deberán pretender abarcar los sistemas de salud, combinando políticas sanitarias y de gestión, que contendrán modificaciones estructurales y organizativas, redireccionando los incentivos existentes y marcando sendas a seguir para alcanzar las metas que se propongan, sean en el plano de la atención médica como en el de la organización de los recursos a emplear.
Un nuevo diseño en la arquitectura organizacional debe tener como base tanto la Realidad Sanitaria como la Viabilidad Financiera partiendo de lo que el pensador y economista Marcelo Diamant denominaba la “estructura productiva desequilibrada”, y así superar la disputa esclerosante entre oferta y demanda, y encarar la fórmula de producción de salud/consumo de atención médica. Además de transparentar el presupuesto, así como también los roles articulados de los componentes de lo que denomino la cosmogonía dinámica (es decir, la totalidad de los actores sanitarios actuando en forma armónica). La meta de pasar del actual 93% del presupuesto volcado a la curación a un 65% es posible, si consideramos que en los países desarrollados es del 50%, lo que permitiría aumentar lo invertido en rehabilitación (10%), investigación clínica (10%) y prevención (15%).
El nuevo paradigma, basado en prevenir, implicaría “producir salud”, lo que encierra fomentar conductas saludables en la sociedad, algo muy diferente de estimular el “consumo de asistencia médica”. De esta manera, el primer modelo necesariamente reduciría de contenido al segundo, que es el vigente. A mayor cantidad de personas que evitan enfermarse, menor número de aquellas atrapadas en el rol de “consumidores” de servicios asistenciales y medicamentos.
Los aspectos centrales de todo proceso de planificación no sólo pasan por reconocer las necesidades sino también por identificar los problemas, evaluar los factores predisponentes, condicionantes y determinantes abarcando el conjunto de componentes que influyen en una resultante tan polisémica como es de hecho la salud. Para de esta manera, poner en marcha un tablero de gobernabilidad que no solo permita la selección de los cursos de acción o “caminos críticos” sino el monitoreo continuo con los ajustes permanentes que estos representan. Es decir, superar la frontera que existe entre la planificación estratégica y la planificación operativa y así poder desarrollar los criterios de enunciación-acción-formación que posibiliten superar la actual frontera cultural. La informática es la herramienta básica de gestión a partir de reconocer que esta es base para la toma de decisión, que se sustenta en la acción, y muestra con claridad al discernir si esta informatización hace referencia a estructuras caducas, es decir, justamente, las que a partir de la innovación deberían ser modificadas.
De ahí que la elaboración de políticas de salud y de políticas de gestión no deba reducirse al análisis de los llamados determinantes de la salud, sino que éstos deben ser enhebrados en forma conjunta con los factores predisponentes y condicionantes sociales. Una acción estatal coordinada debe articular ambos niveles. Un ejemplo que ilustra esta situación: es el de las infecciones hospitalarias. En la Argentina, ese tipo de infecciones históricamente han sido más elevadas de lo que tendrían que ser.
Además, hay que combinar adecuadamente los niveles macro, meso y micro, en cuanto a las políticas sanitarias. Si solamente se anuncian planes puntuales, el devenir de los procesos históricos los esteriliza. Y si las formulaciones se mantienen en el plano de la abstracción, tampoco sirven, porque el sufrimiento sanitario existe minuto a minuto.
Ya hemos mencionado en otras oportunidades la falta de una Agencia de Evaluación de Políticas Públicas, que, en el área de la salud, debiera estar constituido por el siguiente ensamble:

• el Observatorio Nacional de Salud (ONS).
• el Ordenamiento Territorial contemplando la actual reurbanización.
• el Diseño en redes coordinadas según grados de complejidad y economía de escala.
• a Función de Agencia de Atención Médica (monitoreo y logística).
• la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AgNETS).

Sin pretender ahondar aquí en estos nodos, vale remarcar la centralidad del Observatorio Nacional de Salud, que en buena medida articularía el conjunto de funciones sanitarias, en su rol de Agencia Sanitaria. Debería ser un centro nacional de base virtual, que tenga el propósito de realizar observaciones integrales e informar en forma sistemática y continua sobre aspectos relevantes de la salud de la población y de los “sistemas de salud”. Sus principales funciones como Observatorio incluyen vigilancia, monitoreo, análisis, pronóstico, asesoría y desarrollo de reportes y comunicación. En todo este ensamble, el componente financiador está presente, pues, el ONS permite un uso racional del flujo financiero, transparentando el costo real en cada paso.
La magnitud del cambio necesario excede este artículo, pero valga subrayar que se trata de modificaciones articuladas, profundas y sostenidas en una dirección unificada. Con un seguimiento y evaluación que permitan ir perfeccionando sobre la marcha, corrigiendo e innovando, con el aporte de las ciencias, el uso racional de la tecnología, y la irremplazable experiencia profesional. Pero siempre con la mira en la finalidad médica –el bienestar del paciente–, y con la responsabilidad estatal –los derechos de los ciudadanos–.