Hacia los 90 se comenzó a considerar seguros de salud a las Obras Sociales (OSs), así como a las empresas de Medicina Prepaga (EMPs). Los sistemas de salud, enfocados con fines asistencialistas hasta los 80, ahora se enfrentaban a principios de sustentabilidad: paquetes de beneficios, prioridades sanitarias, escala económica actuarialmente viable. Una acelerada globalización financiera, impulsaba a los Gobiernos a encontrar nichos comerciales apropiados para su desarrollo y, los programas de protección social competían con el resto de las inversiones de la sociedad.
En la Argentina, además, modalidades de cobertura muy fragmentadas hacen más difícil la implementación de normas generales y equitativas. A esta diversidad de entidades, se agrega el objetivo de incorporar a la población sin capacidad o voluntad contributiva, a la Cobertura Universal de Salud (CUS), para alcanzar un régimen integral de Seguridad Social (SeS). Si las autoridades nacionales se empeñaran en conducir la totalidad del Sistema de Salud con servicios accesibles y equitativos, guiados por normas universales, deberían afrontar la dispersión de centros de decisión y de jurisdicciones, así como la variedad de normas legislativas entre los actores del Sector Salud. En principio todos los efectores asistenciales deberían cumplir con estadísticas básicas, que hoy sólo aportan los servicios públicos, también deberían ser comunes los criterios sobre coberturas prioritarias. Asimismo, debería establecerse un padrón único —preservando la confidencialidad de las distintas entidades— y un único carnet obligatorio para todos los ciudadanos, para presentar en las terminales posnet del Sistema: servicios públicos y privados, de internación o ambulatorios, con o sin fines de lucro. Como las tarjetas de crédito, la entidad aseguradora sería emisora y la banda magnética registraría condiciones de salud del usuario (edad, sexo, enfermedades crónicas) y el plan de cobertura.
Estas reformas deberían vencer las resistencias de los múltiples actores del Sector: ¿cuántas agencias deberían hacerlo? En primer lugar, la inmensa mayoría de los efectores públicos —unos 1.300 establecimientos con internación y alrededor de 8.800 centros de salud ambulatorios— dependen de 24 autoridades provinciales: la implementación de la CUS requerirá al menos 24 operadores locales para garantizar las normas operativas dictadas a nivel nacional. Otro tanto ocurrirá con las OSs provinciales, que suelen no responder a la autoridad sanitaria, sino a la Gobernación de cada Provincia, considerando 24 agencias más. Las OSs nacionales se encuentran en el orden de las 300 entidades, entre OSs sindicales y de personal jerárquico. Las EMPs son unas 20, pero 6 de ellas cubren las ¾ partes de este mercado. Por último, el Pami, aunque tiene una conducción centralizada, opera con 37 agencias locales y múltiples oficinas de atención al público. La gestión integrada de todas las coberturas implicaría unas 415 agencias operadoras.
Aunque OSs y EMPs estén obligadas al cumplimiento del PMO, las primeras tienen sus propias normas, formularios, a veces bonos moderadores o coseguros; asimismo las EMPs segmentan sus beneficios según el nivel de la prima. Por otro lado, una buena parte de las OSs han tercerizado a través de EMPs la prestación de servicios a sus afiliados de mayor nivel de ingresos. De este modo, mantienen dentro de su cartera distintos niveles de ingresos, y evitan la migración de los de mayor poder adquisitivo, retienen una porción de esos aportes y contribuciones, y transfieren el riesgo a la EMP. Todas estas entidades procuran limitar el equilibrio entre beneficios comprometidos y la base financiera: cuanto mayor sea la cantidad de afiliados, la siniestralidad se distribuirá en una escala mayor y la probabilidad de siniestros quedará más acotada. La escala de asegurados es otro factor de equilibrio.
Para limitar el riesgo de gastos excepcionales, las OSs sindicales aportan a la Administración de Programas Especiales (APE), para tener un reaseguro ante las patologías de baja incidencia y alto costo. Las patologías están taxativamente definidas, pero a menudo sujetas a revisión. Algunos autores han propuesto un seguro de enfermedades catastróficas, para prever circunstancias graves o prolongadas, que adquieren un costo excepcional, fuera del costo medio de los eventos corrientes. Los seguros de bienes materiales p.ej., contemplan reaseguros para todo tipo de eventos que afecten simultáneamente a muchos asegurados y pongan en riesgo la viabilidad actuarial del asegurador.
En una red de coberturas tan compleja y fragmentada como la de la Argentina, puede pensarse en un techo protector de la sustentabilidad del sistema, que actúe integrando a todos los aseguradores bajo un mismo paraguas, para facilitar la universalidad del sistema, un único padrón y una mayor equidad de la cobertura. El Gobierno Nacional podría implementar con este propósito un Régimen de Reaseguro general y obligatorio para todos los aseguradores (estatales, SeS o privados). La existencia de un ente reasegurador actuaría como supervisor de normas nacionales, fiscalizador de obligaciones estadísticas y financieras, y contribuiría a consolidar el alcance universal de la SeS. Debería ser un organismo autárquico y autofinanciado, con garantías de imparcialidad, objetividad, confidencialidad y medios de fiscalización nacionales. La autoridad sanitaria nacional, como conducción del conjunto del Sistema, contaría con un formidable instrumento regulador de todos los actores del Sector. Podría actuar con mayor efectividad para lograr equidad, racionalidad y progresividad distributiva, al corregir las actuales distorsiones y dificultades de acceso de las poblaciones vulnerables. Así, el principio de rectoría reclamado a las autoridades sanitarias podría tener resultados visibles, una mejora del desempeño medible y una mayor calidad de servicios