La reforma del sistema de salud no está entre las prioridades políticas, y el tema sólo aparece asociado con las disputas entre gobierno y sindicatos. Los sistemas de salud de América latina comparten la fragmentación, y una carencia de coordinación que difícilmente se los pueda llamar sistemas.
La Argentina es el mejor ejemplo, con una oferta pública expandida por todo el territorio; obra del mismo gobierno que después desarrolló una seguridad social financiada con cargas salariales, superponiendo coberturas aseguradas por políticas públicas.
La afiliación por rama de actividad hizo que los trabajadores tuvieran diferencias de cobertura por nivel salarial, a pesar del componente compensador (Fondo Solidario de Redistribución), que resulta insuficiente para salvar las diferencias. Los empleados públicos provinciales no participan del subsistema, y están cubiertos por institutos con importante autonomía, no regulados por la SSSalud y relación poco complementaria, y en muchos casos, confrontativa con los propios ministerios de salud de sus provincias.
En 1971 se creó el PAMI, contrariando principios explícitos de continuidad de la atención y se obligó a los jubilados a su inclusión cautiva en él, negándoles el derecho de elección, que luego se garantizó al resto de los trabajadores.
La cobertura pública alcanza a la totalidad de la población con un nivel superior al de la mayor parte de los países de la región, y también brinda servicios, a afiliados a la seguridad social y seguros privados, aunque la descentralización, determina coberturas diferentes por territorio con escasas instancias de coordinación y compensación del gobierno nacional.
La fragmentación organizacional y territorial, la segmentación del financiamiento, y las debilidades regulatorias, terminan consolidando una reducción de derechos: la cobertura efectiva alcanza a la totalidad de la población, pero es muy diferente según condición laboral y localización de los ciudadanos, generando serios problemas de equidad y superposición de coberturas, que lo hacen sumamente ineficiente.
La pésima instrumentación de la opción de cambio de obra social dio un golpe de gracia a la equidad quebró la solidaridad por segmentos, característica hasta entonces, y afectó su financiamiento por la transferencia de recursos al sistema privado, con la derivación de aportes obligatorios como parte de pago de la prima de seguros privados. El mismo decreto afirmó la obligación para las obras sociales de asegurar un conjunto de prestaciones a todos los beneficiarios del sistema del cual se excluyó a la cobertura pública. El sistema, perdió buena parte de sus componentes solidarios, y es muy difícil encontrar otro seguro social con tanta dispersión hacia su interior.
Como muestra la experiencia reciente, los beneficios fiscales hacia sectores relativamente solventes resultan muy difíciles de revertir, y requieren soportar importantes costos políticos; y cualquier vuelta hacia un esquema más solidario en salud deberá soportar la resistencia de todos aquellos que utilizando el aporte legal en beneficio propio, usan la “libre elección”.
Esto explica parcialmente el tan poco entusiasmo de la sociedad con esta reforma: los sectores de mayores recursos se sienten muy cómodos utilizando los fondos que debieran mejorar el financiamiento solidario, o tienen seguros privados, y muchos de los que tienen sólo cobertura pública sienten que lo que reciben del Estado es suficiente. Hay poca conciencia social de la salud como derecho por igual para todos. A su vez, el sector público tiene muy poco margen para encarar reformas costosas en un escenario de fuertes restricciones fiscales y pedidos de reducciones impositivas. La complejidad del sistema es de tal magnitud que difícilmente pueda resolverse en un solo período presidencial, pero, es necesario iniciar un debate demorado, y evitar entusiasmos con soluciones simples que solo terminan por empeorar la situación.
Resulta injusto que el Estado asegure diferente cobertura por grupo poblacional (¿El PMO debe alcanzar a todos?); no es admisible que la seguridad social diferencie por nivel de ingresos (¿Hay que sostener “obras sociales” que solo resultan pasamanos que no agregan valor?); existen segmentos con regulación insostenible (¿Los monotributistas deben pagar igual cualesquiera sean sus ingresos?); ¿Los proveedores de servicios deben intervenir en la regulación de la seguridad social?; la provisión pública diferencia por lugar de residencia y se habla de “legitimidad” del PAMI, cuando no existe cobertura similar en ningún sistema avanzado del mundo.
Son algunos, de los muchos aspectos que deben ser reformulados, y como se dijo difícilmente se resuelvan mediante cambios drásticos de efecto instantáneo. Se requiere poner en marcha iniciativas que integren un camino de reformas que, cuidadosamente diseñado, se instrumente evitando reacciones que puedan revertir los avances, y al final establezcan niveles de financiamiento en función de las necesidades de cada grupo poblacional y no de sus ingresos u otra característica ajena al sector.
Esos desafíos para resolver los problemas de eficiencia, calidad de servicios, equidad y transparencia son enormes, no dependen de reformas exclusivamente sectoriales, y solo podrán tener alguna posibilidad de ser enfrentados con éxito en el largo plazo, pero requieren una reflexión permanente. En el “Plan Trienal para la Reconstrucción y Liberación Nacional”, de 1973, el presidente Perón decía: “se cristalizó una estratificación de la población en 3 grupos: pudientes, asalariados e indigentes, cada uno de los cuales recibe asistencia médica de calidad muy diferenciada”.
Hace 43 años que ni seguidores ni opositores han podido salvar esa grieta.