El sistema de salud argentino caracterizado por la diversidad, segmentación e inequidad en el acceso, cobertura, calidad y resultados se muestra hoy en toda su dimensión como un servicio donde se accede según lo que paga cada uno y donde no existen criterios universales de equidad y calidad con independencia de la cobertura que tenga cada familia o persona que integra la población.
El Estado es quien sigue mostrando debilidades en materia de regulación, rectoría y gobernanza. Podemos detenernos a analizar qué sucedió con la seguridad social y el privado a lo largo de los últimos años y verificaremos cambios producidos durante los años noventa y luego con posterioridad tanto en los prestadores como en los aseguradores. Se puede observar allí una cierta capacidad de adaptación. Libre elección, programa médico obligatorio, creación de la Superintendencia, programas para crónicos, fondo para prestaciones especiales, mecanismos de financiamiento que evitan selección adversa, y otras regulaciones e innovaciones que le han permitido mantenerse a pesar de que el trabajo ya no constituye el hilo de integración social sobre el cual históricamente se desarrolló.
El sector público o estatal para mayor precisión pasó por cambios forzados por cuestiones fiscales e ideológicas antes que por un proyecto estratégico en el sector salud que brinde precisión sobre un rumbo y desafíos para responder a los cambios epidemiológicos, tecnológicos, demográficos y sociales.
La gestión pública atrasa muchos años. Sin miedo a equivocarme en el área de salud hasta los años cincuenta cuando el ministro Carrillo brindó una orientación que después no pudo ser retomada por los gobiernos que lo sucedieron. El peronismo es uno de los grandes responsables de esta fragmentación del sistema porque alimentó y promovió de la mano de su lógica política (la búsqueda del poder) esquemas de Seguridad Social que alimentaron las coberturas parciales y con fondos específicos por encima de un criterio de ciudadanía y universalidad.
El acuerdo de los sindicatos con los militares que dio origen a ley 18.610 y el boicot posterior de este poderoso sector a dos proyectos que eran plataformas para conformar un sistema integrado de salud como fueron el SNIS (1973) y el Seguro Nacional de Salud (1988) son una clara evidencia de esta afirmación.
El sector público se fue hundiendo con el tiempo y la seguridad social y el privado fueron creciendo y ganando espacio. Dejar que los pobres se atiendan en el Estado mientras los que tienen trabajo formal e ingresos más altos lo hacen en sistemas privados y de la seguridad social es un quiebre institucional que refleja y reproduce el grave problema social de la sociedad argentina: 15 millones de personas en estado de pobreza.
Las transferencias de servicios de salud producidas durante 1978 y luego en 1992 replanteando un modelo centralista de servicios de salud que tenía como eje a la Nación y que contaba con el apoyo de provincias y municipios se hicieron sin un programa que reorganizara los roles y las funciones. Es sabido que la improvisación no funciona bien y menos en un federalismo sui generis como el argentino, el Ministerio todavía está buscando el rol que debe cumplir oscilando entre desentenderse o involucrarse planteando nuevos esquemas de centralización y provisión de servicios de salud. Mientras tanto el COFESA sigue siendo una reunión social de ministros de salud que asiste para ver si le toca algo en la rifa del reparto nacional (una ambulancia, la ampliación de un programa, que le financien un centro de salud o un hospital, etc.).
Las devaluaciones, el desinterés de los gobernadores por el sistema de salud y el interés político del gobierno anterior por conservar cuotas de poder en el área de salud incrementaron programas públicos muchas veces superpuestos con las funciones y actividades de los gobiernos provinciales. Los Ministerios de Salud provinciales demuestran diariamente la escasa o nula capacidad de rectoría y que viven también cabalgando sobre la coyuntura.
Mientras no se muera gente lo cual sería costo político no se registra el estado de salud de la población como un problema público. Los gobernadores salvo honrosas excepciones todavía no terminan de asumir que la responsabilidad sobre la salud de los habitantes de su territorio les corresponde y deberían demostrar mayor capacidad de gestión e innovación. Tienden a desentenderse de salud porque no existe una presión social como en otras áreas, teniendo en cuenta que la gente ha resuelto su problema con el privado o la seguridad social sin esperar nada del Estado o quizá sólo esperando que los hospitales funcionen en el caso de urgencia. El día a día está resuelto desde otro lugar.
Para construir una nación no podemos ignorar que el problema de acceso a la salud de más de 15 millones de personas está fuertemente vinculado con problemas sociales, falta de trabajo, patologías de la pobreza y las condiciones en las que vive y ha vivido esa población.
La pobreza configura una ciudadanía limitada que termina generando interrogantes sobre la consolidación democrática. La población tiene los derechos al momento de votar, pero no en los tiempos de exigir y reclamar por los servicios que debe recibir, no es una población emponderada. Es muy difícil construir una democracia sin ciudadanos plenos.
La salud no es un tema prioritario en la agenda política argentina. Los políticos no entienden ni conocen el sistema sanitario y por supuesto su familia no se atiende en ese ámbito. La salud desde un punto de vista económico es un bien superior cuando una persona mejora sus ingresos lo primero que hace es proteger su salud contratando un seguro. Es lo que sucede con los legisladores, los miembros del poder judicial y todo el poder ejecutivo. La clase política argentina ignora o no sabe lo que sucede en el sistema público de salud.
James M. Buchanan nos dice que “los déspotas benevolentes no existen y que la política gubernamental surge de una estructura institucional altamente complicada e intrincada, poblada por hombres y mujeres normales muy poco diferentes del resto de nosotros”.
Los costos de transacción-coordinación están relacionados con los problemas relativos al funcionamiento interno de los sistemas de salud: costos de obtener, procesar y comunicar información; flujos de intercambio para la toma de decisiones; objetivos y comportamiento de las organizaciones que forman parte del sistema; naturaleza de las relaciones contractuales; impacto de la información; oportunismo, riesgo moral y evasión; los procesos de negociación; la racionalidad limitada; las asimetrías informativas; la incertidumbre y los problemas asociados a la selección adversa.
Un rápido repaso de estos costos en el sistema sanitario argentino nos lleva a evaluarlos como muy altos. La diversidad y pluralidad de actores (sistemas públicos, seguridad social, privado con o sin fines de lucro, obras sociales universitarias, obra social fuerzas armadas y otros poderes (judicial, legislativo) y la ausencia de un criterio articulador del sistema hace que cada uno busque y mantenga objetivos propios.
Cada uno juega su propio partido y no hay criterios comunes para definir una política de cobertura universal en salud. Los resultados son un sistema que no funciona como tal, altos niveles de inequidad y desigualdad en el acceso y resultados, un gasto de bolsillo muy alto, población sin cobertura efectiva, superposición de coberturas, ausencia de criterios comunes para incorporar las nuevas tecnologías en salud y resolver la cuestión de los gastos catastróficos.
Quizás ha llegado el momento de reconocer la debilidad del Ministerio de Salud para encargarse sólo de la rectoría y gobernanza del sistema y conformar un Consejo Nacional de Salud que presidido por el Ministerio pero sumando al PAMI, a la Superintendencia de Servicios de Salud, al Consejo Federal de Salud y la COSSPRA (Consejo de Obras Sociales Provinciales) constituyan un eje que permita clarificar la dirección y los instrumentos necesarios para la concreción de un sistema de cobertura universal efectiva.
La agenda de ese Consejo surge rápidamente: información (comparación de indicadores), evaluación de tecnologías, regulación, definición de un plan de beneficios (programa médico obligatorio), criterios de calidad para los prestadores de servicios de todos los niveles, fondos para cobertura de prestaciones de alto costo y baja incidencia y definición sobre la financiación del sistema organizando una matriz que permita identificar fuentes y gastos del sistema en su integralidad.
Este organismo debería ser ágil y dinámico para responder técnica y políticamente a los desafíos de construir un sistema integrado y equitativo que brinde cuide, mantenga y reponga la salud de las personas con la mayor calidad y teniendo que pagar lo menos posible del bolsillo de los usuarios de éste para facilitar el acceso.