La gestión hospitalaria sigue siendo una cuenta pendiente de nuestro sistema público de salud. Más allá de algunas diferencias según cada provincia, podríamos coincidir que, en términos generales, es un área en donde estamos muy atrasados respecto a la incorporación y utilización de técnicas, conocimientos y mecanismos de gestión utilizados en el mundo.
Incluso sin comparar con otros países también podríamos afirmar que existe una brecha en términos de gestión con el sector privado.
Los hospitales públicos pertenecen a diferentes jurisdicciones provinciales y municipales y si bien presentan algunas características particulares de su propia jurisdicción podríamos establecer una serie de dificultades de gestión más o menos comunes a la gran mayoría.
Entre esas dificultades podemos mencionar:

• Una alta integración vertical
  Dicho en otras palabras, existe una extremada centralización en la toma de decisiones en el nivel central ministerial o municipal según sea la jurisdicción. En este tema no existen diferencias sea hospital provincial o municipal. Esto se verifica en la gestión de insumos, medicamentos, recursos humanos, etc. Los directores de hospitales públicos tienen una escasa capacidad de maniobra y generalmente quedan en medio de necesidades diarias con decisiones que lo superan jerárquicamente.
   

• No existe en el presupuesto un programa presupuestario por cada hospital
  Ni un control de lo ejecutado por cada presupuesto. O sea, el presupuesto hospitalario es una bolsa dentro del presupuesto general y no hay posibilidad de establecer premios para los más eficientes. Hospital que pueda lograr ahorros por eficiencia “pierde” ese dinero a manos de otro hospital ineficiente por lo que los incentivos van en dirección contraria a la eficiencia.
   

• No existe información de gestión para la toma de decisiones
  Las áreas de estadísticas no procesan la información para tomar decisiones, solo para enviarlas a nivel central. No se aplican sistemas de medición del producto como los GRD, por ejemplo, no se analizan indicadores de calidad como reinternaciones, promedios de días de estada, cancelaciones de cirugías.
  En muchos hospitales funcionan comités de infectología que miran un poco más el tema de infecciones intrahospitalarias, un problema cada vez mayor a nivel mundial y nacional pero no en todos. Tampoco existen sistemas de costeo o la posibilidad de seguimiento de ejecución presupuestaria. No hay sistemas integrados de control de stocks, pedidos de faltantes de insumos, relación utilización de insumos vs producción, etc. No existe en general una información sobre el paciente en forma única (ni clínica, ni de condiciones determinantes, ni de antecedentes, etc.).
   

• Muy pocos hospitales cuentan con un plan estratégico
  Que defina su visión, misión, sus objetivos, que tenga claro cuál es su rol dentro de una red hospitalaria más amplia. Tampoco cuentan con un programa de calidad técnica, ni mucho menos trabajan sobre la calidad percibida por el usuario.
   

• La gestión no está profesionalizada
  En general está en manos de excelentes médicos asistenciales, incluso muchos de ellos ya con experiencia como directores, pero en muchos casos sin conocimientos teóricos sobre técnicas de gestión. Los jefes de servicios también son médicos con muchos conocimientos asistenciales en el mejor de los casos, pero sin conocer las técnicas de la gestión clínica.
   

• La organización hospitalaria es disfuncional
  No se ve como una estructura matricial, no se coordinan áreas, no existe trabajo en equipo y se trabaja en compartimentos estancos y en general no está organizado por cuidados.

LA COMPLEJIDAD DE LA GESTIÓN

Se ha definido al Hospital como una empresa de servicios de gran complejidad desde el punto de vista organizacional. Se acepta que allí dentro conviven diferentes tipos de organizaciones y que resulta imprescindible identificarlos y conocerlos en profundidad a fin de comprender el funcionamiento global de la institución hospitalaria.
Los “tipos de organización” que conviven dentro de la institución hospital pueden identificarse a partir de los diferentes procesos de producción existentes, los cuales se los asocia por su similitud a procesos de tipo “servicios de hotelería” (por ejemplo lo concerniente a la gestión de camas desde su disponibilidad hasta el confort del paciente y sus familiares -limpieza, lavandería, mantenimiento, alimentación, otros), de tipo “producción industrial” (por ejemplo algunos servicios intermedios como diagnóstico por imágenes, laboratorio, esterilización, etc.) y de “servicios médicos” propiamente dichos.
Cada uno de estos “tipos de organización” requiere hoy en día de una alta especialización para su gestión específica. Si resulta complicado coordinar todas las áreas en un restaurante, en un hotel o una fábrica de zapatos, imaginémonos en un hospital en donde debemos multiplicar por tres esta complejidad.
Sólo por mencionar algunas complejidades que se enfrentan quienes gestionan digamos que, por ejemplo, el hospital es una institución de las más altamente electro dependiente, en donde la limpieza y la higiene deben cumplir estándares muy altos llegando en algunas áreas a la esterilidad como si fuera una planta elaboradora de productos biológicos, en donde también deben cumplirse estándares elevados de bioseguridad, o donde por ejemplo debe existir siempre la disponibilidad de oxigeno e insumos muy diversos para estar preparados para urgencias o para emergencias que son impredecibles, en donde el recurso humano esta súper calificado y formado y cada “operario” sabe más de su tarea técnica que la “gerencia” y en donde el “cliente” participa a su vez como “producto” en sí mismo. Y todo esto en el marco de expectativas y angustias de familiares y pacientes, de hechos que traen alegría o dolor como los son un nacimiento o el fallecimiento de un ser querido, de diferentes creencias religiosas y últimamente de una violencia extrema de una parte de la sociedad para con los trabajadores hospitalarios.
En este contexto, ¿estamos gestionando bien nuestros hospitales públicos? ¿Tienen los directores las herramientas necesarias?

UN NUEVO IMPULSO PARA LA GESTIÓN HOSPITALARIA

Es momento de desarrollar una política o programa de mejora de la gestión en nuestros hospitales públicos. Me atrevo a decir que el último programa que intentó algún cambio fue el decreto de autogestión del cual sólo perdura la posibilidad de facturar a terceros pagadores y redistribuir un porcentaje de esos montos como algún tipo de incentivo, pero no mucho más. Ya es tiempo de empezar a focalizarnos en esta temática.
Los hospitales, más allá de su misión fundamental de asistencia sanitaria y de tener la complejidad descripta, son además unidades económicas tipo PYMES ya que trabajan en ellos miles de personas y tienen presupuestos muchas veces mayores que otros tipos de empresas. O sea que desde todo punto de vista resulta necesario abordar esta problemática.
Un programa o plan de gestión debe intentar descentralizar tomas de decisiones en materia de gestión de recursos humanos (definición del plantel, reclutamiento, selección, formación, retribución, incentivos, bajas, etc.) y de gestión de insumos (adquisiciones, control de calidad, stocks, etc.).
Debe contemplar que todo hospital tenga su plan estratégico, su misión, sus objetivos, su plan director de infraestructura y equipamiento, así como su plan de mejora continua de la calidad tanto técnica como la denominada percibida. Debe tener una gestión altamente profesionalizada y para esto se debe formar recurso humano especializado en gestión y debe cambiar su estructura orgánica funcional teniendo en cuenta los tipos de organización descriptos con jefes de áreas o de servicios que sepan también de gestión.
Se deben implementar sistemas de información integrales e integrados útiles para la gestión clínica que abarque desde la información clínica del paciente, como también de costos, de calidad, de medición del producto sanitario, etc.
En definitiva, debemos encarar esta problemática para que la brecha en gestión no siga aumentando con lo que se hace en el resto del mundo y de otros subsistema.
 

(*) Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos.