En estos días nuevamente la República de Kazajistán ha sido sede de una Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de la Salud, cuarenta años después de la de Alma Ata (Almaty) la ex capital del país; esta vez en la ciudad de Astaná, la nueva capital edificada hace apenas un par de décadas.
Los organizadores fueron el gobierno kazajo, la Organización Mundial de la Salud y UNICEF, con una significativa presencia del GAVI (Alianza Global por las Vacunas), The Global Financing Facility, USAID, el Banco Mundial y la Bill & Melinda Gates Foundation. La definición de APS genera todavía hoy encendidas discusiones.
Para algunos el término fue mal traducido, para otros deliberadamente mal interpretado o tergiversado: ¿debió haber sido “primaria” o “primordial” ?; ríos de tinta corrieron diferenciando “estrategia” de “programa” o “nivel de atención”, o contraponiendo “primaria” y “primitiva”. Cuentan que siguió discutiéndose en Astaná: se volvió a insistir en la necesidad de no confundir APS con primer nivel de atención. Nada nuevo.
El hecho de que no se hayan saldado claramente estas cuestiones cuatro décadas después dice mucho sobre -al menos- las herramientas y posibilidades reales de la diplomacia global; sobre las distancias entre la formulación retórica -en el mejor caso, propositiva- y la voluntad concreta de transformar las condiciones reales de organización y desempeño del sistema; sobre la verdadera profundidad e intencionalidad del debate en cuestión, y sobre la capacidad del discurso político para apropiarse de determinadas palabras, y restarles contenido hasta despojarlas de toda potencia.
Entre nosotros, durante estas cuatro décadas pasadas las acciones que en diversas jurisdicciones se llevaron adelante desde la perspectiva de APS y sus sucesivas reformulaciones teóricas, escasamente superaron la confusión entre primer nivel de atención y atención primaria como estrategia vertebradora del sistema de salud.
Nuestro sistema progresó en la fragmentación. La atención primaria se hizo sinónimo de, en el mejor de los casos, centros de atención barriales, agentes sanitarios y progresivamente el desarrollo de médicos generalistas o de familia, aunque todavía hoy con peores posibilidades y perspectivas laborales que el resto de sus colegas, y por lo tanto con pocas posibilidades de ser retenidos en el marco conceptual y operativo de la APS.
Algunas cosas han cambiado muchos desde Almaty, y otras muy poco.
A fines de los setenta gobernaba en la Argentina el general Videla y su ministro de Bienestar Social y Salud era el contraalmirante Bardi (que anteriormente había sido jefe de Inteligencia del Estado Mayor General Naval de la Armada, y luego de su retiro, pocos días después de la finalización de Alma Ata, fue presidente de la Bolsa de Comercio de Buenos Aires).
En esta ocasión participó con un importante protagonismo nuestro flamante secretario de Gobierno de Salud, un experto en Salud, prestigioso, funcionario de un gobierno legítimamente elegido. Los argentinos desde hace 36 años no vivimos en una dictadura.
En 1978 el mundo se debatía todavía en la guerra fría (la perestroika se iniciaría ocho años después, y el Muro de Berlín caería en 1989). Kazajistán era una república Soviética. Y la URSS había invadido tres años antes Afganistán (de donde saldría, derrotada, en 1989). Por aquel entonces el actual presidente de Kazajistán era un dirigente de la organización juvenil comunista de su país, y al año siguiente se convirtió en el secretario del Comité Central del Partido Co-munista de Kazajistán.
Los militares argentinos, a fines de ese año ponían en marcha su proyecto bélico contra Chile (la Operación Soberanía), desactivado a último momento por la mediación de Juan Pablo II. Eran los años de plomo.
Hace un año escribíamos que no es difícil imaginar que el Ministro Bardi no otorgó la menor importancia al documento suscripto en Alma Ata. De otra manera resultaría incomprensible la adhesión argentina al documento final de aquella Conferencia.
La reciente reunión de Astaná ha concluido en un nuevo documento en el que los jefes de Estado y de Gobierno, los ministros y los representantes de Estados y Gobiernos manifiestan –en el previsiblemente tibio estilo de la diplomacia– sus aspiraciones más prometedoras, reafirman su compromiso con los valores de Alma Ata, y redefinen la APS como “la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura sanitaria universal (CSU) y los Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud”. Se comprometen a tomar decisiones políticas audaces en pro de la salud, y a establecer una APS que sea sostenible.
Y aunque se enfatiza en el problema de las enfermedades crónicas y las acciones de prevención y promoción de la salud, poco y nada se menciona sobre los determinantes sociales. Eso sí, se comprometen a empoderar a las personas y comunidades, promoviendo la educación para la salud, y para que las personas obtengan información fiable sobre la salud.
Es previsible que correrán nuevos ríos de tinta (sobre los que muchos navegan sin sobresaltos).
Estamos en 2018. Las grandes potencias parecen sacudirse de la modorra, y el escenario mundial vuelve a ponerse peligroso. El mercado ha avanzado como nunca sobre la vida cotidiana y la intimidad de las personas. Astaná nos recuerda que el problema de la salud es fundamentalmente un problema de las conductas. Nada se menciona sobre la economía, y las condiciones y formas de consumo y de vida de los millones de personas, incluyendo a los más castigados por la pobreza y la inequidad.
¡Este es el momento!, nos dicen.
Creo que nada nuevo ha llegado desde Astaná.
Dicho sea de paso, Nursultán Nazarbáyev es presidente de Kazajistán desde hace 28 años, un poco antes de la caída de la URSS

(*) Médico. Máster en Economía y Ciencias Políticas.