En el campo de la Medicina, desde siempre, el error ha sido una de las causas de producción de daños psicofísicos en los pacientes, que han llevado a los médicos a Tribunales, o al menos a situaciones harto conflictivas.
En algunos casos por el error del diagnóstico, error en el tratamiento, error en la persona destinataria del acto quirúrgico, error de lado en que debe realizarse el acto, error en el miembro u órgano, error en la medicación suministrada o en la vía para aplicarlo, y otra barajada serie de acontecimientos.
Es decir, que como hemos venido comentando a lo largo de todas las anteriores columnas en Revista Médicos, el error está latente.
James Reason propone una clasificación de los errores en tres categorías:

1. Los errores de rutina: corresponden al funcionamiento que se basa en el acostumbramiento (“yo siempre lo hice así”).
Se trata de fallas en la vigilancia de la ejecución. La acción se desarrolla sin un control consciente, dentro del marco de problemas habituales. El sujeto no ha tomado conciencia de la existencia del problema. Se trata de los errores más frecuentes.
2. Los errores de activación de conocimiento: el sujeto se encuentra frente a una dificultad que no puede resolver de una manera rutinaria. Tiene conciencia de tener un problema y busca una solución. El error va a resultar de una mala solución, la que resulta a su vez de la activación de una mala regla.
Este error no es contradictorio con la idea de que el sujeto posee por otra parte el conocimiento de la solución correcta, pero no ha sabido activarla, recuperarla en la memoria, o no ha podido, por falta de tiempo, utilizarla. Le ha dado otra solución -menos válida pero inmediatamente disponible- que se ha impuesto a su lógica de acción.
3. Los errores de posesión de conocimiento: el sujeto ignora la solución del problema que debe resolver. Moviliza toda su cognición, lentamente, paso a paso, para producir una nueva solución. El error puede entonces revestir diferentes formas: solución correcta fuera del plazo necesario; solución incorrecta; mala solución.

¿QUÉ HACER?

Teniendo en cuenta lo comentado, la prevención de las fallas humanas se basa en la construcción de Sistemas Interinstitucionales capaces de limitar y de tolerar los errores.
Los requisitos previos son por supuesto la adecuación de la competencia (capacidad intelectual) de los operadores con las misiones que les son confiadas, y obviamente un presupuesto.
Esto permite en especial tratar de reducir los errores de posesión y de activación de conocimiento sin suprimirlos totalmente.
Ese mecanismo da origen a los procesos de selección, de formación y de calificación de los profesionales. No obstante, como ya está visto en los últimos veinte años en la Argentina, este enfoque no es suficiente. Si se revisa este proceso en las Instituciones en nuestro país y se profundiza analizando y evaluando cada Legajo del médico “acreditado”, veremos que ha resultado insuficiente, con algunas mínimas excepciones.
Reason insiste en una premisa: el error no es evitable, pero es relativamente previsible en función de lo que está en juego en el momento, las condiciones de trabajo, las competencias, y fundamentalmente el grado de conocimiento que poseen los actores de primera línea.
Lejos de ser una realidad inquietante para la seguridad, esa visión realista pone el acento sobre la necesidad de darle tratamiento a las circunstancias que favorecen la producción de los errores o sus consecuencias, más que procurar suprimir todo error. Suprimirlo es imposible. Es una utopía. El que lo promete, miente o se miente a sí mismo.
Lo que hay que considerar en realidad son todas las acciones humanas que fueron vinculantes entre el accidente y el error que produjo el daño o el resultado inesperado.
Un sistema seguro no es aquél en el cual no se cometen errores, sino un sistema que se protege mediante una serie de defensas en profundidad contra el desarrollo de “historias de accidentes” a partir de los errores cometidos. Ninguna de esas defensas puede garantizar la seguridad, pero su acumulación termina por conferir una confiabilidad aceptable al Sistema Interinstitucional.
La detección y la recuperación retrospectiva acerca de la producción de los errores ocupan, un lugar importante dentro de esos sistemas. La literatura muestra de una manera convergente (Allwood, 1984; Rasmussen, 1997; Reason, 1993; Rizzo y otros, 1987, etc.) que los operadores más brillantes no son los que cometen menos errores, sino aquellos que detectan y recuperan mejor la información sobre los errores cometidos, para tratar de evitar que vuelvan a ocurrir.
Para desarrollar una cultura Institucional de Gestión de los Riesgos y Seguridad del Paciente, conviene disociar las nociones de falta por un lado y de error por el otro. Es necesario conocer qué es lo que no se ha venido ocurriendo en la historia siniestral dentro de los establecimientos médicos, para tratar de evitar que vuelva a pasar, haciendo lo que no se hizo. Y sobre todo cuantificar en cuánto se ha visto afectado el patrimonio de los actores involucrados, incluido obviamente el del establecimiento médico.
Lo más probable es que el sistema de trabajo médico en la Argentina, conspire para el desarrollo de un Sistema Interinstitucional de esta cultura. Pero atentos, cuando el momento del reclamo llega, los médicos estarán de un lado y los establecimientos del otro, en materia de defensa.
El error humano siempre se presentó como una falla culpable (imprudencia, impericia, negligencia) ligada a la inconstancia y a la soberbia del ser humano, capaz de lo mejor y de lo peor. Es a la vez un obstáculo enorme para la obtención de una performance regular y repetitiva, y también la fuente de fallas más graves que ponen en evidencia la permanencia de la frecuencia y la severidad de la producción de errores en el sistema del cuidado de la salud en la Argentina.
Para desarrollar una cultura de Gestión de los Riesgos y de Seguridad del Paciente, debe desarrollarse antes una acción interinstitucional de análisis de conductas, procedimientos, conocimiento e interés de los profesionales y técnicos, que debe ser examinada independientemente de la responsabilidad del individuo. Se trata de determinar las causas y el contexto del error. Esto supone liberarse de la búsqueda del responsable.
En efecto, todo sistema de producción lleva en sí mismo condiciones que favorecen el error: defectos de concepción, defectos de reglamentación, carencias de management. Se trata de errores latentes. El operador de primera línea revela esos errores latentes mediante errores patentes con motivo de circunstancias particulares.
El análisis de la producción de los eventos dañosos ya no debería estar centrado únicamente en buscar los errores de los operadores. También debería estar en la búsqueda de las inexistencias o las insuficiencias en las defensas del sistema de producción interinstitucional que permitieron que el error del operador, la falla en la defensa o una combinación de todas, degeneraran en un accidente dañoso.
Para hacer progresar la Seguridad del Paciente, sería conveniente considerar que el accidente no está ligado únicamente al error del operador (¿“Y por casa cómo andamos?”).
El accidente está más bien ligado a las situaciones en las cuales un error humano ha podido ocurrir, y, mediante una “cadena de circunstancias”, conducir al accidente por falta de protección del Sistema de Producción.
El accidente no es más que el revelador de una o varias defensas inexistentes o defectuosas del sistema en su conjunto. Un sistema seguro debería permitir resistir a los errores humanos y a las fallas de la defensa y protegerse contra sus consecuencias: se trata del enfoque sistémico de la Gestión de los Riesgos y la Seguridad del Paciente.
Sin embargo, en cientos de casos, el error humano será considerado como una falta susceptible de comprometer una responsabilidad, pero del otro, del actor de primera línea, y no del “Sistema de Producción” al que ese “otro” se incorpora casi siempre por un breve lapso. Entra, se equivoca porque no hay defensa que se lo impide y se va, dejando las esquirlas repartidas por el campo.
La ley y la jurisprudencia se ocuparán de definir la responsabilidad aplicable a esas situaciones. Y los operadores de primera línea y los establecimientos médicos se seguirán lamentando sin pensar en solucionar las fallas de la defensa. ¿O no?

(*) Abogado - Asesor Externo de TPC Compañía de Seguros S.A.
(*) CEO de RiskOut S.A.