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Programa Médico Obligatorio (PMO)
Actualización a Julio de 2019 del gasto necesario para garantizar su
cobertura |
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La Universidad ISALUD y PROSANITY
CONSULTING, en conjunto, realizaron
su investigación anual (novena
actualización consecutiva) tendiente
a conocer el valor de la canasta
prestacional conocida como PMO, con
especial aplicación en las Obras
Sociales Sindicales, de las que
surgen los indicadores utilizados.
Es también un objetivo de este
trabajo determinar en qué medida
están financieramente en condiciones
de brindarla a sus afiliados. El
sector con cobertura de OSN y EMP
tiene al Programa Médico Obligatorio
(PMO) como la canasta de
prestaciones obligatorias.
Asistimos a un año pleno de
desórdenes económicos, con altísima
inflación y una gran devaluación de
la moneda. Existe perdida de
referencia de precios del mercado.
El Sistema Sanitario se encuentra en
una crisis de gran magnitud, a lo
que se suman los altísimos
indicadores de pobreza e indigencia,
que impactan como ningún otro
elemento en el estado sanitario de
la población.
Los resultados en los indicadores de
Salud no condicen con la magnitud
del gasto. Nuestro Sistema es
fragmentado y segmentado. Existen
fuertes inequidades en el mismo
tanto en el acceso, la oportunidad y
la calidad de los servicios
prestados. El gasto directo
realizado por la población, cercano
al 30% del gasto total en Salud,
muestra un sistema de escasa
progresividad. Estos valores se
acrecentaron con el paso del tiempo.
El Sistema de Seguro Social
Obligatorio cubre al 59% de la
población, siendo las Obras Sociales
Sindicales responsables de la
cobertura de alrededor del 33% de la
población de nuestro país. De ellos
hay un 28% (casi cuatro millones)
atendidos por las EMP por el sistema
de opción de cambio. Las Obras
Sociales se han desfinanciado por
varios motivos. Se han desregulado
los aportes y contribuciones de
mayor magnitud a EMP que además no
aportan al FSR, aquellos pagos
directos recibidos de los afiliados
desregulados por acceso a planes
superadores. Sus ingresos dependen
de un porcentaje de los aportes y
contribuciones de los salarios, que
han perdido valor con relación a la
inflación existente.
Han debido cubrir obligatoriamente
al Sector de monotributistas y
monotributistas sociales y al
personal de casas particulares,
cuyos aportes son sustancialmente
menores. Reciben del INSSJP por los
Pasivos un valor ínfimo en relación
con el costo de la atención de un
mayor de 65 años. Y todo ello sumado
(en este caso con impacto en todo el
Sistema de Salud) al incremento de
enfermedades crónicas y una
esperanza de vida cada vez mayor,
nuevas tecnologías, sobre todo en
medicamentos (biotecnológicos)
cobertura de prestaciones
incorporadas al SUR en caso de
discapacidades (Prestaciones
Educativas cubiertas por Salud),
amparos judiciales de prestaciones
no costo efectivas, un SUR
desfinanciado, retrasado y con
devoluciones parciales de los
valores de mercado (a veces menores
al 50%). Muchos medicamentos de Alto
Costo incorporados al PMO no cuentan
con cobertura SUR. Va
desapareciendo, literalmente, en
forma progresiva el sistema de
solidaridad interinstitucional.
METODOLOGÍA Y RESULTADOS
Corte realizado el 31 de julio de
2019. Mejora de la matriz
considerando las variaciones
epidemiológicas, de modelos,
tecnológicas etc. que van ocurriendo
en el Sistema de Salud y su impacto
en los indicadores de uso. Uso de
diferentes precios de mercado. No se
incluyen los costos de
administración, por no contar con
información fiable de los mismos.
Población de hasta 65 años, tanto
para hombres como para mujeres.
Indicadores correspondientes a
grandes conglomerados urbanos,
provistos por O. Sociales, Cámaras,
Administradoras, etc.
ELEMENTOS ESPECÍFICAMENTE
CONSIDERADOS EN ESTA ACTUALIZACIÓN
Atentos a los cambios de indicadores
de algunos de los componentes del
PMO, año a año realizamos
actualizaciones de ellos. En ésta
hacemos un análisis del rubro
Medicamentos, abordándolo en forma
integral dentro del PMO, los Egresos
en Instituciones de agudos con
Internación, y el renglón de
Prótesis, que ha modificado
sustancialmente las tasas de uso
desde el estudio inicial.
LOS MEDICAMENTOS
Participan en muchas de las
prestaciones incorporadas en el PMO,
ya sean de diagnóstico como de
tratamiento. En nuestra grilla se
encuentran analizados en dos
renglones por separado, los
medicamentos en ambulatorio y los
medicamentos especiales. Pretendemos
en este pequeño apartado
perfeccionar su análisis, observando
su participación en otros renglones
importantes de la canasta del PMO.
Ellos son, los Programas Preventivos
y los Egresos.
PROGRAMAS PREVENTIVOS:
Inmunizaciones, métodos
anticonceptivos y leches
medicamentosas. La cápita mensual de
los Medicamentos de los Programas
Preventivos es de $ 75 a valor P.V.P.
MEDICAMENTOS EN AMBULATORIO,
(cobertura al 40, 70 y 100%). Aquí
se consideran, entre otros, los
medicamentos por patologías crónicas
(anticoagulantes, asma, artritis
reumatoidea, patologías
cardiovasculares, dislipidemias,
epilepsias, etc.) con cobertura al
70% y los cubiertos al 100% cuyos
rubros esenciales son los
medicamentos para la diabetes y los
medicamentos para discapacitados.
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Recetas/beneficiario
padrón/año: |
3 |
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Recetas/beneficiario
consumidor/mes: |
1,71 |
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Cobertura promedio
ponderada: |
62% |
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Valorizado por P.V.P. |
$ 175,67 |
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Paga el afiliado de su
bolsillo |
38% |
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Valorizado por P.V.P.
|
$ 107,83 |
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INTERNACIÓN se analizó el peso de
los diferentes tipos de medicamentos
en el costo de cada egreso.
Representan alrededor de un 25%. A
un costo estimado de cápita por
internación de agudos de $ 453,71,
el costo por medicamentos se ha
estimado en $ 113,42.
MEDICAMENTOS ESPECIALES se dividió
el análisis en dos tipos de
medicamentos, los cubiertos por el
SUR y aquellos que no están
cubiertos por él, sean oncológicos o
crónicos no oncológicos. Todos son
considerados medicamentos de Alto
Costo. Siendo que los valores a los
que se pagan (mercado imperfecto)
difieren en cada Agente de Salud y
en cada Prestador, se utilizaron
valores promedio de referencia y en
algunos casos directamente el PVP.
Los Medicamentos Especiales No Sur
representan el 21% del gasto total
de los Medicamentos Especiales, pero
representan el 42% de los
tratamientos. La incorporación al
PMO de muchos Medicamentos
Especiales no incorporados aún al
SUR ha significado una modificación
sustancial de los indicadores de uso
que teníamos en el rubro.
Indicadores utilizados:
|
Tratamientos: 0,0066 por cada
beneficiario/año. |
|
SUR: 0,0038 por cada
beneficiario/año. |
|
No SUR: 0,0028 por cada
beneficiario/año. |
Valores obtenidos:
Medicamentos Especiales:
Cápita mensual: $ 241,23
beneficiario y por mes.
Costo promedio del tratamiento:
$ 438.600 |
SUR: Cápita mensual: $
190,6 beneficiario y por
mes.Recupero Sur para las Obras
Sociales alrededor de un 58%
Costo promedio del tratamiento:
$ 556.300 |
No SUR: (Oncológicos +
Crónicos no Oncológicos)
Cápita mensual: $50,6 por
beneficiario y por mes.
Costo promedio del tratamiento:
$ 193.800 |
El
costo total de los medicamentos en
el PMO, a partir de los renglones
analizados, es de dólares 16,24 por
beneficiario/mes. El valor del PMO
al 31 de julio de 2019 con coseguros
al 50% es de $ 2002,78,
correspondiente a dólares 45,6 por
beneficiario y por mes. Los
medicamentos pesan según nuestro
estudio el 36 % del valor del PMO.
Asociado a un incremento interanual
en dólares del rubro medicamentos en
su conjunto cercano al 38%, se
verifica un incremento en la
participación del rubro medicamentos
del 26,6% en 2018 al 36% en 2019, o
sea un 35% de aumento, con una
participación proporcional cada día
mayor de Medicamentos especiales que
representan el 33,8% del gasto
estimado en medicamentos del PMO, a
expensas de una disminución de los
otros renglones.
INTERNACIONES
Se realizó un detallado análisis del
rubro Internación de Agudos En
Establecimientos (Internación
Clínica, Quirúrgica, Obstétrica,
Especializada, UTI, UCO, UTIM, etc.
con medicamentos). Al igual que en
el trabajo inicial se consideraron
los indicadores por egreso y el
costo promedio del mismo. En el
actual análisis se incluyeron
variables a partir de información a
la que tuvimos acceso provista por
Obras Sociales y Administradoras, en
todos los casos de Obras sociales
Sindicales. De esa información han
surgido tasas de internación, tipo
de internación en un modelo de
cuidados progresivos, promedios días
de estada ponderados, costo del día
cama de cada tipo, etc. En primer
lugar, se observa un incremento de
la tasa de egresos/100 af. año. Por
otro lado, se advierte una
disminución del promedio días de
estada de 4,5 a 3,73 días por
egreso.
En
este estudio, la Internación fue
considerada de la siguiente manera:
|
Internación Piso |
|
Internación Clínica Adultos
|
|
Internación Clínica Pediátrica |
|
Internación Quirúrgica (adultos
y pediátrica) |
|
Internación Obstétrica (partos y
cesáreas). |
|
Internación Unidades Especiales
|
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Internación en UTI
|
|
Internación en UTIN
|
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Se advierte una modificación de las proporciones de camas de
cuidados generales y de camas de unidades especiales
respecto al trabajo inicial. Los valores obtenidos por
egreso con el formato anterior son superiores a los
obtenidos con el nuevo (se incrementa un 28% respecto al del
año anterior) pero cuando se corrige con la frecuencia, la
diferencia obtenida con la nueva fórmula polinómica difiere
sólo en un 2% de la anterior. La consideramos más apropiada
a los usos actuales.
PRÓTESIS, ORTESIS E
IMPLANTES
Las prótesis quirúrgicas traumatológicas, de cirugía
general, implantes cardíacos y vasculares, endoprótesis
vasculares, dispositivos urológicos, implantes cerebrales,
neuroestimuladores, LIO, etc., son componentes del gasto
sanitario con tendencia creciente, vinculado al desarrollo
tecnológico y a los cambios etarios. Su uso ha variado y se
diversificó en los últimos años.
|
INDICADORES |
|
TIPOS POR BENEF/AÑO
|
|
Traumatológicas 0,00488 |
|
Cirugía 0,00353 |
|
Cardiovasculares
0,00085 |
|
Urológicas 0,00092 |
|
Neurológicas 0,00027 |
|
Otoamplífonos y
Prótesis 0,00054 |
|
Otras 0,00044 |
os precios
de mercado considerados han sido actualizados a fines de
julio de 2019. Los datos oficiales (IPC), expresan que, para
este año (julio 2018/ julio 2019, la inflación ha sido de
55%. La variación del dólar ha sido: 31 julio 18: $ 27,3 por
unidad/dólar al 31 julio 19: $ 43,9 por unidad. Incremento
interanual: 61%.
RESULTADOS
Si se considera solamente lo financiable por el Seguro
Social Obligatorio el valor es de $ 1.833,81 significando un
incremento interanual del 65,8%. El valor total necesario
para garantizar la cobertura (lo financiado por los Agentes
de Salud y lo financiado por el beneficiario de bolsillo) es
de $ 2.063,02 con coseguros al 100% y de $ 2.002,78 con
coseguros al 50%. Esto ha significado un incremento en un
año calendario del 62% con coseguros al 100% y del 64% con
coseguros al 50%. Los coseguros de un año al otro han sido
incrementados en un 38% por lo que su peso relativo ha
disminuido respecto al año anterior.
En el Gráfico siguiente se compara los valores estimados del
PMO a financiar por las Obras Sociales entre 2010 y 2019. El
costo del PMO ha seguido una tendencia creciente desde el
2010 y con un aumento sustancial de su tasa de crecimiento
anual desde el 2014 (más del 40% anual). En 2019 llegó al
65,8% respecto a julio 2018 superando la inflación calculada
en 55% en casi 11 puntos porcentuales.
En este análisis del PMO finalizado a fines de julio del año
2019, cada beneficiario abona de bolsillo $ 229,21 por mes
con coseguros del 100%, de los cuales $ 107,73 corresponden
a medicamentos ambulatorios (47% del total). Si consideramos
los coseguros al 50% de lo máximo autorizado, cada
beneficiario abona de bolsillo $ 168,97 de los cuales los
medicamentos ambulatorios significan $ 107,73 o sea un 64%
del total. Según los datos surgidos de esta actualización,
el gasto de bolsillo es un 9% del costo total del PMO con
coseguros al 100% y del 8,4% del PMO con coseguros al 50% de
lo autorizado. Estos valores son menores a los del 2018.
En la Tabla adjunta se comparan los valores por grupos de
prestaciones en julio 2018 y en julio de 2019 teniendo en
cuenta solamente lo que deben abonar los Agentes del Seguro
Social Obligatorio.
Se observa que el mayor incremento se dio en las
prestaciones especiales y en segundo lugar en los programas
preventivos, todos ellos atados fundamentalmente a los
precios de los medicamentos. Se nota en esta actualización
un incremento muy importante de las prestaciones especiales,
sobre todos los otros grupos de prácticas. Su incremento
interanual ha sido del 97,4% superando por más del 30% el
incremento global del PMO.
En el rubro Prestaciones Especiales los renglones más
significativos y en ese orden son a) los medicamentos
especiales ,b) la discapacidad, c) los traslados, urgencias
y emergencias y visitas domiciliarias, d) la fertilización
asistida, e) las prótesis.
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GRUPOS DE PRESTACIONES
INCREMENTO DE VALOR SIN COSEGUROS |
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DESCRIPCIÓN |
JULIO DE 2018 |
JULIO DE 2019 |
INCREMENTO
EN PORCENTAJE |
PROGRAMAS PREVENTIVOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES CON INTERNACIÓN
PRESTACIONES ESPECIALES
TOTAL COSTO PMO |
$
86,22
$ 447,52
$ 331,32
$ 260,91
$ 1.105,96 |
$ 150,84
$ 683,72
$ 484,16
$ 515,09
$ 1.833,81 |
74,9
52,8
46,1
97,4
65,8 |
|
Fuente: elaboración
propia |
Cuando analizamos cada renglón del PMO por separado y no
reunidos en los cuatro grupos principales de comparación, se
nota que existen algunos tipos de prestaciones que han
superado claramente la media de aumento del PMO de un año al
otro y, ellos son fundamentalmente los medicamentos.
COMPARACIÓN ENTRE
EL VALOR DEL PMO Y LA RECAUDACIÓN DE LAS OSN
En este apartado se compara el valor del PMO, actualizado
para julio de 2019 en $ 1.833,81 con la recaudación promedio
de cada beneficiario del universo de OSN. Dicho promedio, de
acuerdo a los datos de SSSALUD sobre número de beneficiarios
y AFIP respecto a recaudación, alcanza los $ 1.887,38
incluyendo los fondos del reintegro FSR, que se adicionan a
la recaudación inicial. Es decir, la cápita promedio de la
recaudación total de las OSN supera el costo del PMO, en
julio de 2019. Es necesario recordar que la valorización del
PMO no incluye el gasto de administración por lo que la
cápita promedio de la recaudación total de las OSN apenas
cubre los gastos prestacionales.
Al desagregar dicha información por OSN vemos que solamente
un 39% de dichas instituciones (114 OSN) superan el valor
estimado en su recaudación per cápita, mientras que el 61%
restante (176 OSN) no alcanza el valor del PMO. En términos
de beneficiarios, las OSN que superan con su cápita promedio
el valor del PMO representan solamente el 31% de los mismos,
o sea las Obras Sociales que no alcanzan a cubrir el valor
del PMO cubren al 69% de los beneficiarios del sistema. Se
observa año a año una disminución del número de las Obras
Sociales en condiciones de cubrir el PMO.
CONCLUSIONES
La actualización periódica de los valores de las
prestaciones que conforman el PMO es una herramienta
sustancial para la toma de decisiones de los Agentes del
Seguro de Salud, no existiendo al 2019 ninguna referencia
oficial. Es un indicador fiable que permite estimar la
posible carga financiera que tendría que afrontar una Obra
Social que tiene obligación legal de brindar las
prestaciones médicas incluidas en el PMO, y cotejar si es
factible brindarlo con los ingresos que recibe. Sabemos que
los ingresos por Obra Social difieren sustancialmente entre
ellas de acuerdo con el sector de que se trate y que, a
pesar de existir mecanismos de compensación, muchas de ellas
no alcanzan el piso mínimo para lograr cubrirlas. Los
Agentes del Seguro de Salud se encuentran cada año con
mayores dificultades para contar con los recursos necesarios
para dar cobertura al PMO.
 En
el gráfico siguiente se representa la evolución de los
costos de las prestaciones y la inflación. Se ha tomado el
año 2010 como base cero, en el caso del costo de las
prestaciones y la inflación acumulada de los informes de
consultoras y el Congreso de la Nación hasta 2016 y luego
del IPC oficial.
Desde el 2010 hasta el 2019, para una inflación acumulada
del 295,4% se ha dado un aumento del PMO financiado por los
Agentes de Salud del 364,6%. Se muestra que los Costos de
las prestaciones superaron en los diez años considerados en
un 69% a la inflación acumulada.
 Los
mecanismos solidarios tendientes a mejorar la equidad dentro
del Seguro Social Obligatorio han perdido relevancia año a
año, marcándose cada vez más las diferentes capacidades
financieras existentes entre las diferentes Instituciones.
Desde el 2015 se ha producido un incremento significativo en
el número de beneficiarios del SUR, incluidos en el
mecanismo Integración del FSR. Según la información que
oportunamente brindara la SSSALUD casi el 50% del mecanismo
Integración se destina a Educación y un 20% a transporte.
En cuanto al costo de medicamentos se puede inferir que, en
el PMO, y sin tener en cuenta quien lo financia (el Estado
Nacional, los Agentes del Seguro de Salud Obligatorio, o los
afiliados de su bolsillo), los medicamentos pesan como
mínimo en un 36% del valor total del mismo.
De ellos, los medicamentos especiales, representan casi el
33,8% de los gastos en medicamentos del PMO, y un 13% del
total del valor del PMO financiado por los Agentes del
Seguro de Salud Obligatorio.
Se ha verificado un incremento de los medicamentos de alto
costo no cubiertos en el SUR. Representan el 21% del total
de los medicamentos especiales, pero ya el 42% del total de
tratamientos del rubro.
Se vuelve a remarcar la necesidad de un Seguro de
Enfermedades de Alto costo o mecanismo similar, para cubrir
estas cada vez mayores eventualidades. Las compras
centralizadas, pueden ser un mecanismo eficiente, pero
insuficiente para el abordaje de la problemática.
Nota: La alta inflación y la devaluación del peso acaecida
entre la finalización de todos los relevamientos y esta
publicación, nos ha movido a hacer una simple simulación con
el fin de determinar razonablemente cuál sería el valor del
PMO financiado por los Agentes de Salud, a fines de
setiembre de 2019. Se tomaron en cuenta el IPC de CABA y el
valor del dólar. Se estima para el 30 de setiembre un valor
de $ 2.107 o sea, un incremento del 15% respecto a los
valores surgidos de este estudio.s.
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SUMARIO |
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