A mediados de noviembre participé en una reunión académica internacional, con visitantes del Reino Unido, sobre “la brecha entre el conocimiento y la toma de decisiones en salud pública”. Para un modelo de organización como el del National Health Service (NHS) británico, las limitaciones de información que tienen en la Argentina las autoridades sanitarias para tomar decisiones, resultan incomprensibles. Lo mismo ocurriría con otro modelo de organización, como la Seguridad Social (SeS) alemana.
El NHS surgió por una decisión nacional al término de la Segunda Guerra Mundial, con el fin de socializar todos los recursos de salud —hospitales públicos y privados, consultorios médicos, servicios especiales— en una única organización piramidal, financiada con los impuestos generales de los habitantes. Luego se fue descentralizando su administración a unidades territoriales reducidas, de modo que actualmente el equilibrio entre ingresos y gastos se debe lograr a nivel de redes locales de servicios, denominadas trusts. El NHS asigna un monto por la cantidad y el riesgo de la población cubierta, que se regula según la producción del ejercicio anterior, aranceles modulares (diagnosis related groups, DRG) o los resultados en la salud de los usuarios (pay for performance, P4P). A lo largo de los años, se fue transfiriendo el riesgo financiero desde la gestión central, hacia áreas cada vez más circunscriptas, con el fin de garantizar el equilibrio general del sistema. Pero la fuente de fondos y la recopilación de información estadística, se mantuvieron centralizadas.
Un modelo anterior, el del Imperio Prusiano, se fue consolidando paralelamente en los países europeos entre ambas guerras mundiales, en base a tributos de trabajadores, empleadores y subsidios estatales, modulados por alícuotas del salario. Esta modalidad de financiamiento —genéricamente identificada como SeS— puede tener unidades administrativas fragmentadas, pero mantienen la unidad de recaudación y de información estadística. En Alemania la SeS es administrada por unas 300 cajas de enfermedad, alimentadas con fondos por capitación del ente recaudador central, que fija las normas, evalúa el desempeño y aplica un régimen de premios y castigos.
En la Argentina desde principios del Siglo XX coexistieron dos subsistemas: hospitales públicos —administrados por organizaciones benéficas— y asociaciones mutuales de trabajadores, organizadas inicialmente por los inmigrantes. Desde mediados del siglo, los hospitales públicos se multiplicaron (inspirados por el NHS), fueron administrados por el Estado y —a lo largo de un proceso de 40 años— transferidos a las provincias; las primitivas mutuales constituyeron como Obras Sociales (OS’s) la unidad funcional de un régimen inspirado en la SeS, pero administradas por el respectivo sindicato de cada rama de producción. Como disponen de una cobertura que financian con parte de sus salarios, los trabajadores aspiran a ser atendidos en servicios privados, con mayor dignidad que la que les brinda el hospital público. Más aún, los que tienen mayores ingresos, admiten pagar cuotas adicionales para ser asistidos por empresas de medicina prepaga (EMP). De este modo, la estructura de alrededor de 300 OS’s, tercerizó en EMP’s la atención de sus afiliados más pudientes, con lo que triplicó la cartera de estas empresas. Aunque todas estas entidades son reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSALUD), por tratarse de contrataciones privadas eluden proporcionar estadísticas de rendimiento, y mucho menos de resultados.
Es curioso, visto desde otros países, que pese a que la recaudación de las OS’s es centralizada y fiscalizada por la AFIP, el ente recaudador no establece normas de gestión, evaluación de resultados y envío de fondos según población cubierta y riesgos, como ocurre en Inglaterra y Alemania. Además, los empleados públicos de las provincias y sus familias tienen coberturas regidas por leyes locales, por lo que deben agregarse 24 OS’s provinciales que, amparadas en el federalismo y en que la recaudación es local, tampoco rinden estadísticas al nivel central. En resumen, estos componentes del sistema de salud, no tienen una supervisión efectiva sobre su desempeño y cuentan con el peso de la legislación pública para recaudar, sin rendir cuentas de la eficacia de sus gastos. Tampoco están compelidos a rendir estadísticas de su funcionamiento, por lo que la fragmentación institucional del sistema, queda resguardada por la falta de control de las autoridades sanitarias.
Por consiguiente, cuando hablamos de estadísticas de morbilidad en la Argentina, sólo contamos con los registros de establecimientos públicos (hospitales y centros de salud), que son los que alimentan el Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Los datos de estadísticas vitales (nacimientos, defunciones) son relevados por agencias no sanitarias (Registro Nacional de las Personas), y las causas del deceso suelen tener un texto rutinario, para responder a requisitos administrativos, es decir, sin valor técnico. Cuantitativamente, entonces, los datos de morbilidad —provenientes de efectores públicos— sólo representan menos de la mitad de lo que ocurre en el Sistema de Salud, ya que la mayor parte de la atención la presta el sector privado.
Frecuentemente se habla de fortalecer la rectoría del Sistema por parte de la autoridad sanitaria nacional, aunque es improbable que esto ocurra, si se tiene en cuenta que la información de que dispone para tomar decisiones es menos de la mitad de la existente y que, considerando el gasto global de todo el Sector Salud, ejecuta en forma directa menos del 5% de ese gasto. Independientemente del modelo organizativo que cada país adopte para los servicios de salud, la clave de una adecuada conducción, es que el ente recaudador determine las normas de la distribución de los recursos y que, la información estadística para tomar decisiones, represente la totalidad de los que ocurre en el conjunto del Sistema. Sin información y sin ejecutar recursos significativos es difícil conducir.