El inicio del período de gobierno que recientemente finalizó había sido esperanzador respecto al sector salud. En principio se daba un hecho inédito en el país, en el cual las tres jurisdicciones que tenían responsabilidades administrativas sobre el Área Metropolitana – AMBA – (una de las regiones de mayores desigualdades en salud) Nación, la provincia y la Ciudad de Buenos Aires, pertenecían no sólo a un mismo espacio político, sino que además sus gobernantes provenían del mismo partido político y habían conformado un equipo exitoso en la administración de la Ciudad de Buenos Aires. Esto presuponía a priori una mayor coordinación de las políticas en esta área y una coherencia en la aplicación de políticas de salud.
Un segundo aspecto importante fue la sanción del decreto 908 de agosto de 2016 en donde se aprobaba la estrategia para la Cobertura Universal de Salud y se destinaba un fondo inicial para financiarla.
Finalmente, el tercer hecho auspicioso lo constituyeron una serie de anuncios respecto a la política de medicamentos que por ese entonces se intentaba esbozar y que consistían entre otras en el envío al Congreso de un proyecto de ley para la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y en la voluntad de disminuir los costos en la compra de medicamentos por parte del Estado a través de la estrategia de compras conjuntas.
Podemos afirmar entonces que éstos han sido básicamente los tres ejes estratégicos trazados al inicio de la gestión pasada complementadas luego con algunas otras iniciativas.

LAS POLÍTICAS DE SALUD SOBRE EL ÁREA METROPOLITANA

En esta área es donde quizá mayores avances concretos se observaron en el territorio a partir de dos iniciativas principales: El AMBA salud y la extensión del SAME que en la práctica significaron una apuesta a mejorar el primer nivel de atención público y la emergencia en el conurbano bonaerense.
El AMBA Salud es un programa de fortalecimiento del primer nivel de atención compuesto básicamente por cuatro grandes capítulos: mejora de la Infraestructura, implementación de un sistema de información, gestión de recursos humanos y reforma del modelo de atención.
En el tema de Infraestructura estaba prevista la puesta a punto de 309 centros de atención primaria de la salud (CAPS) y de los 45 centros de salud y atención comunitaria (CESAC) porteños y la construcción de otros 54 en el conurbano. En este aspecto se ven realmente grandes avances y se considera el programa de infraestructura provincial para el primer nivel de atención más importante desde hace muchas décadas.
El Plan, que se encuentra en un estado muy avanzado, contempla también la conectividad de los CAPS, la compra de computadoras, y programas informáticos como turnos on line y la Historia Clínica digital, la presencia de equipos profesionales con responsabilidad nominada de unas 700 familias por equipo. La inversión calculada al 2020 fue estimada en un total de 1.500 millones.
La extensión del SAME implicó no sólo la gestión de la emergencia en la vía pública a través de la incorporación masiva de ambulancias y de la creación de centros de emergencias municipales, sino también una política de infraestructura hospitalaria centrada en la remodelación de las guardias y otros servicios relacionados.
En la columna del haber podemos además mencionar en la provincia de Buenos Aires al aumento de la cobertura de medicamentos oncológicos para personas con cobertura exclusiva por parte del Estado, a las políticas materno-infantiles con baja en la mortalidad materna y la continuación descendente de la infantil, al programa de residencias médicas y el estímulo a la radicación de médicos en el interior de la provincia y a la transparencia en la gestión.
Dentro de la columna del debe podemos mencionar entre otras falencias las políticas para con los recursos humanos, la ausencia de un modelo nuevo de gestión hospitalaria, la ausencia de gobernanza sobre el sector privado (fue mala la última etapa en la gestión del IOMA, por ejemplo) y fundamentalmente no haber podido cambiar los incentivos perversos que tiene la coparticipación provincial en salud.

LA ESTRATEGIA DE LA COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD

Lo que surgió con mucha fuerza y expectativa se fue diluyendo con el correr de la gestión y nunca alcanzó a tener el estatus de política pública. Comenzó con un anuncio que apareció en las primeras planas de los matutinos de la época y la sanción del decreto 908/16 y una asignación de 8.000 millones de pesos.
En la edición 94 de setiembre de 2016 de esta misma revista decía que era auspicioso el anuncio pero que debía precisarse el modelo a seguir de 3 posibles (o variantes de estos) que de mayor a menor viabilidad podríamos sintetizar en: un modelo de sistema de salud similar al actual pero con un gran fortalecimiento del sector público, un modelo asegurador con cobertura explicita de la totalidad de la población a través de seguros públicos o incorporando población con cobertura exclusiva del Estado a los sistemas de seguros en vigencia o, tercera opción, un modelo del tipo sistema único de salud.
Con el transcurrir del tiempo este auspicioso anuncio fue transformándose en un tímido intento de ir hacia un modelo de fortalecimiento del sector público, pero en realidad no concretó ningún cambio importante en el sistema de salud que intentase superar la fragmentación y segmentación y más importante aún, disminuir la inequidad en el acceso. Esta estrategia fue diluyéndose y desgastándose como tantas otras iniciativas a lo largo de muchos años hasta transformarse lamentablemente en un fracaso. Simplemente se puede rescatar algún avance en algunas cuestiones de la agenda digital en algunas provincias como el registro de identidad unívoca (estimado en menos del 5% de la población), algunas historias clínicas electrónicas y un avance hacia la receta electrónica. Muy poco.

POLÍTICA DE MEDICAMENTOS

El mercado de medicamentos presentaba al inicio de la gestión anterior una serie de características que fueron objeto de intervenciones con distintos resultados finales. Estas características destacadas tenían que ver básicamente con una gran fragmentación y segmentación del sistema de salud en donde existen innumerables compradores de medicamentos que negociaban separadamente y debilitan la demanda, una oferta que desarrollaba políticas y estrategias en bloque agrupándose los laboratorios principalmente en tres cámaras que negociaban en forma conjunta (Farmalink con el PAMI por ej.) lo cual les permitía un mayor poder de negociación y fijar el precio, una función de evaluación de tecnología fragmentada y extremadamente débil, una gran judicialización existente en este campo que impacta fuertemente en el gasto de los financiadores y dificulta también el establecimiento de una política de medicamentos, y un gasto de bolsillo muy alto producto del copago, los medicamentos de venta libre OTC, y la gran medicalización existente (prescripción médica y automedicación).
El gobierno planteó entonces diferentes estrategias que básicamente consistieron en: superar la fragmentación de la demanda a través de realizar compras centralizadas para bajar los precios de medicamentos provistos por el Estado y de entrega gratuita a pacientes, cambios en el principal contrato del Estado con la industria (INSSJP), creación de la AGNET (Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología Médica) y fortalecimiento de un Observatorio de Precios de medicamentos de la Seguridad Social.
Los resultados de estas estrategias muestran varios claroscuros. Respecto a las compras centralizadas existieron dos experiencias exitosas lideradas siempre por el PAMI. La primera experiencia tuvo que ver con la compra conjunta de hemoderivados (Factor 8) por parte de los principales compradores de este producto (Ministerio de Salud de la Nación, PAMI, IOMA, Superintendencia de Servicios de Salud) a través de una licitación pública internacional en donde se presentaron 7 oferentes, lográndose un ahorro de más de 70 millones de dólares sólo en ese producto. Una segunda experiencia tuvo que ver con drogas oncológicas previéndose un ahorro tres veces superior. Esta estrategia positiva podría ser el embrión para lograr mejores compras en un futuro y crear en el mediano plazo un Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas que centralice la compra de medicamentos de alto precio y otros insumos.
Respecto al principal contrato entre el Estado y la industria, el PAMI modificó un contrato con la industria de más de 25 años de antigüedad por otro que estableció una rebaja del 5% en mostrador, un descuento de 46%, 63% y 70% según el caso en los medicamentos oncológicos y tratamientos especiales que compra el PAMI. Estableció también que el precio de venta al público de cada producto vendido vía PAMI se actualizara trimestralmente, con un aumento máximo de un 70% de la variación del índice de precios al consumidor para el trimestre anterior publicado por el INDEC. Se crearon los “precios PAMI” para las compras del organismo, que serían definidos a partir de una unidad de medida independiente de las distintas presentaciones y cantidad de unidades de un determinado medicamento.
Como contracara de estas estrategias de disminución de costos en la compra de medicamentos por parte del Estado debemos decir aquí que uno de los principales fracasos en esta área fue la política de precios de los medicamentos en farmacia en donde se verificaron aumentos por encima de la inflación con el enorme impacto negativo que esto presupone en los ingresos de las familias.
Por otra parte, la Agencia Nacional de Tecnologías Sanitarias no se concretó. El PEN envió un proyecto de ley al congreso que naufragó sin ver la luz. En su lugar se creó por resolución 623/2018, la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud en el ámbito del Ministerio de Salud, la cual emitió algunos informes de ciertos medicamentos, pero sin el impacto necesario.
Finalmente debemos señalar como hecho positivo el gran impulso que le dio el gobierno a la producción pública de medicamentos dotando de funcionalidad y presupuesto a la ANLAP que transfirió en tres años $ 136.613.090 destinados a 37 proyectos presentados por 20 laboratorios públicos.

CONCLUSIONES

Estos cuatro años no cambiaron la morfología del sistema de salud ni existieron reformas importantes para mejorar la equidad, la eficiencia o la calidad en la atención. Se intentaron algunas estrategias para mejorar ciertas deficiencias del sector con diferentes grados de éxito, pero no lograron constituir ni plantear una reforma profunda.
Quedan algunas experiencias interesantes y positivas que fueron iniciadas y requerirán ahora de un nivel de consolidación importante como por ejemplo el programa del AMBA salud, la estrategia de compras conjuntas o la agenda digital en salud planteada.
Un párrafo final para la unificación de los Ministerios de Salud y Desarrollo Humano. Una estrategia de este tipo requiere una planificación mayor y un sentido sanitario de la iniciativa. Un ministerio liderado por una concepción claramente sanitaria, un gabinete del PEN cohesionado detrás de una estrategia de “Salud en todas las Políticas” y un equipo que lidere ese ministerio con una visión amplia de salud basada en los determinantes sociales puede ser una estrategia positiva. Claramente esto no fue lo que sucedió.
En el municipio de Tres de Febrero al inicio de la gestión reformamos el organigrama creando la Secretaria de Salud y Desarrollo Humano con tres subsecretarías, la de salud, la de desarrollo y la de determinantes de la salud. Se logró una gran coordinación y una retroalimentación positiva en todos los aspectos además de ampliar las acciones a otras áreas del gabinete que antes parecía imposible. Fue una medida muy acertada en ese entonces y exitosa. Es cierto que es una escala diferente y en el nivel local este tipo de estrategias pueden ser muy positivas. Más allá de esto es claro que la medida del gobierno nacional no fue en esa dirección y resultó finalmente en un debilitamiento del área y un mensaje negativo a la sociedad. La nueva separación de los ministerios con la creación nuevamente del Ministerio de Salud Nacional de este gobierno que inicia es un hecho positivo y auspicioso en este contexto.

(*) Médico. Especialista en Salud Pública..