¿Cómo hacemos para desbloquear el sistema de salud y permitir que se den las reformas necesarias? Vivir en emergencia es vivir fuera de las instituciones. Es siempre tratar de patear hacia adelante la pelota sin que los actores se sienten para consensuar y desatar los nudos que impiden pensar el futuro.
¿Quién le pone el cascabel al gato? Los tres poderes del estado, los sindicatos, el privado y los pacientes tienen que sentarse a dialogar y plantear consensos sobre la base de pensar en la sustentabilidad sanitaria, financiera y política del sistema.
A estos fines pensar en los costos de oportunidad, en la evidencia y la efectividad clínica de las prestaciones, beneficios de los pacientes y equidad en la distribución de los recursos podrían ser criterios útiles para dialogar y alcanzar acuerdos pensando en el sistema y no en lo que le corresponde a cada uno.
Si el sistema no se gobierna termina sucediendo lo que pasa desde hace ya muchos años, todo el mundo buscar salvarse de alguna manera: yendo a la justicia como los pacientes, cobrando tickets o plus y sobreprestando como los prestadores privados, cerrando la puerta a los riesgos mayores o pidiendo constantes actualizaciones de los planes como las prepagas, acotando los presupuestos como los poderes ejecutivos (nacional y provinciales), fallar según lo que pide el paciente y sin considerar la sustentabilidad del sistema como los jueces, generando leyes que no guardan relación con la racionalidad económica como los legisladores y podríamos seguir de esta manera.
El populismo de izquierda o de derecha después de pretender por años edificar una democracia directa (que ni siquiera Rousseau consideraba posible para un pueblo de ángeles) sobre la ruina de las instituciones representativas y de los cuerpos intermedios, se comienza a dar cuenta que algunas cosas no funcionan.
La nueva teoría de las instituciones intenta replantear la interpretación estática y conservadora de las instituciones, corriendo la atención del sustantivo a la forma verbal, del instituto al instituyente. Instituir llevado a su concepto original significa instaurar algo, abrir un espacio inédito, dar vida algo nuevo.(1)
Tenemos que volver a recrear instituciones sanitarias para poder abrir un camino de reformas. Desde 1988 que no discutimos en sede legislativa sobre los fines, la misión, los valores y los objetivos de un sistema sanitario para todos los argentinos. Han pasado muchos años existen indicadores sobre las disparidades y desigualdades en el acceso, calidad y resultados sanitarios entre grupos sociales, regiones y población.
Cuando llegamos a este punto es importante plantear una cuestión que resulta un motivo central en esta propuesta: se trata de saber en qué condiciones puede existir cooperación voluntaria sin la solución hobbesiana de la imposición de un estado coercitivo para crear aportes cooperativos.
Como bien plantea el Prof. North “históricamente el crecimiento de las economías ha ocurrido en el seno del marco institucional de políticas coercitivas bien desarrolladas”. “No se observa anarquía política en países de altos ingresos” pero también es cierto mencionar que la facultad coercitiva del estado ha sido utilizada en gran parte de la historia en formas que ha resultado enemigas o contrarias al crecimiento económico.
¿Qué hacemos entonces para enfrentar el dilema de la cooperación? Norman Schofield (1985) se hace la siguiente pregunta, para poder enunciar el problema: ¿cuál es la cantidad mínima que un agente debe conocer en un medio determinado sobre las creencias y necesidades de otros agentes para poder formarse ideas coherentes sobre su conducta y para que este conocimiento sea comunicable a los demás? (2)
Esto me lleva también a una segunda cuestión. Que explica la supervivencia de un sistema a pesar del mal desempeño recurrente (profunda inequidad en acceso, calidad y resultados, calidad de servicios irregular y segmentada, etc.). A partir de Darwin y luego de los desarrollos de Alchian (1950) podemos decir que a lo largo del tiempo las instituciones ineficientes son descartadas en tanto las eficientes sobreviven, por lo cual hay una evolución gradual de formas más eficientes de organización económica, política y social.
El sistema sanitario argentino nació con doble comando: una seguridad social negociada entre militares, sindicatos e iglesia por un lado y un estado que mantiene un rol subsidiario alejado del pensamiento de Carrillo que había imaginado un esquema universal y con mayor protagonismo estatal. Ese doble comando implica dos formas de organizar los servicios que rara vez se articulan o se relacionan para trabajar en conjunto. Se desconfían, se celan y construyen proyectos paralelos más allá de las declaraciones.
El estado nacional más allá de su tamaño en servicios de salud y de su vocación política por conducir el sistema no ha tenido las herramientas políticas, económicas y financieras para delinear las reglas de juego de un sistema. La transferencia de servicios ha hecho que los estados provinciales compartan parte de la responsabilidad pero aquí tenemos también una oportunidad perdida dado que no se replanteó el rol del Ministerio considerando la transferencia y entonces vivimos una puja entre la nación y las provincias acerca de quién cumple determinadas funciones cuando en realidad deberíamos tener bien definida las funciones del Ministerio de Salud Nacional que debe ser el responsable único del plan sanitario nacional, un financiador relevante, el responsable de la calidad de los servicios, de los medicamentos y tecnologías que circulan y de todas aquellas funciones que tienen que ver con el gobierno y la conducción del sistema.
Todo el poder al Ministerio de Salud para conducir el COFESA, pero también para direccionar la Superintendencia de Servicios de Salud y el PAMI de tal manera que exista un solo plan sanitario y no tantos como organizaciones existen en el país. Los ciudadanos que tienen una cobertura de una obra social o del PAMI son ciudadanos tanto como los que se atienden en el sector público y en consecuencia el estado se debe una definición tajante sobre el tema que evite dobles estándares en calidad y cobertura.
Sabemos que la macroeconomía domina el panorama de un país como el nuestro que no puede olvidar algunas anomalías como la inflación y se encuentra retrasado con reformas absolutamente necesarias para alcanzar un mecanismo de equilibrio fiscal. Pero mientras tanto se alcanzan estos equilibrios es necesario salir del modo emergencia y ponerse a pensar en un modo institucional que permita este salto hacia una mayor normalidad y realidad en el funcionamiento del sistema sanitario argentino. Tenemos un criterio guía que es universalizar la salud y disminuir la inequidad en el acceso, calidad y resultados sanitarios ahora es necesario ponerse a caminar.
Este artículo tiene una segunda parte donde se plantearán algunos caminos de esta reforma institucional inspirados en los intentos de Clinton y Obama en Estados Unidos. Si bien desde un punto de vista cultural la Argentina y Estados Unidos son muy diferentes compartimos algunas problemáticas comunes en materia de salud que resulta interesante profundizar sin dejarse llevar por un componente ideológico y poder contribuir a construir una agenda de cambios y regulaciones para el sector.


1 Cosí ritorna il bisogno di istituzioni. Roberto Espósito. La Repubblica. Cultura. 15 febrero 2020.
2 Instituciones, cambio institucional y desempeño económico. Douglass North. FCE. México (1993).