La Argentina ha transitado el siglo XX (y lo que va del XXI) debatiéndose entre promover estructuras sociales y políticas jerárquicas, como lo ha hecho la mayoría de los países de la región, o construir instituciones igualitarias. Esa tensión atravesó todos los sectores: la educación pública versus la enseñanza privada, barrios abiertos frente a barrios cerrados, servicios públicos subsidiados versus tarifas sostenibles, policía estatal versus seguridad privada, e incluso hasta el fútbol como un bien social (“para todos”) o un bien de consumo.
La construcción de nuestras respuestas sociales en salud tampoco ha escapado a esa grieta. Tal vez lo que hizo a la salud diferente en la Argentina sean las contradicciones propias de las fuerzas políticas y sociales que siempre hemos identificado con las consignas igualitarias. Recordemos que bajo la conducción de Ramón Carrillo entre 1946 y 1951 se construyeron 21 hospitales con una capacidad de 22.000 camas. El país alcanzaba una razón de camas por habitante superior a la que promovió el National Health Service británico en sus inicios.
Albert Hirschman en su libro “Salida, voz y lealtad”, postulaba que cuando los sectores sociales y políticos mejor posicionados comparten los mismos servicios sociales que los sectores menos aventajados se alza una voz en defensa de su calidad. Si existe una salida para los grupos mejor posicionados, entonces los servicios públicos se tornan “pobres servicios para personas pobres”.
¿Por qué no continuó la Argentina por la ruta de construcción de un estado de bienestar en salud, similar a los europeos? Por un lado, porque la misma estructura de poder que dio cabida al proyecto de Carrillo estimuló la creación de una “salida” del sistema público para los trabajadores agremiados a través de la promoción de obras sociales. Por otro lado, los historiadores suelen olvidar que Carrillo se exilió antes de la caída del Peronismo hostigado por el vicepresidente de Perón, Alberto Tesaire, por sus convicciones nacionalistas y católicas.

¿Y si hubiéramos construido un estado de bienestar?

¿Cómo sería hoy la salud en la Argentina si hubiéramos continuado consolidando un sistema público y universal financiado a través de rentas generales? El ejercicio contrafáctico no requiere mucha imaginación. Hay varios espejos donde podríamos mirar para ver cómo seríamos. España, Inglaterra o Canadá, nos proveen ejemplos de qué hubiera sucedido si no se hubiera expulsado a Carrillo en 1954. Estos modelos, conocidos como tipo Beveridge en homenaje a uno de los responsables de su creación en la Inglaterra de la posguerra (Lord William Beveridge), comparten la universalidad en la cobertura, la financiación a través de impuestos y la marcada presencia estatal en prácticamente todos los componentes del sistema de salud.
Es verdad que ningún ejemplo es puro. Hablamos del estado de bienestar como un tipo ideal, en el que se destacan sus rasgos más salientes. Pero en los países mencionados hay, en mayor o menor proporción, un espacio para la financiación privada. Sin embargo, el rol de las empresas que brindan ese tipo de cobertura voluntaria suele ser suplementario del sistema público sin cubrir los mismos servicios y cuidados.
Los argentinos destinan a los cuidados de salud una proporción de su economía similar y hasta superior a la que registran países con sistemas de salud predominantemente públicos y universales. Un reciente informe oficial, afirma que la Argentina destina 9,4%, de su Producto Bruto Interno a salud. (1) Esta cifra la sitúa por encima de países como España (8,9%) e incluso del promedio de países de la OCDE (8.8%). (2)
Entonces ¿por qué en España el dinero parece alcanzar para garantizar una cobertura en salud adecuada y en la Argentina no? ¿Cómo se explica que ante una similar disponibilidad de recursos económicos para financiar al sistema de salud los argentinos hayan necesitado esas “salidas” que mencionaba Hirschman? Como narraba aquel trágico verso de Martin Niemöller podríamos decir… “primero vinieron y se llevaron a los hospitales públicos, pero no nos importó porque teníamos obra social… luego vinieron y se llevaron a las obras sociales, pero no nos importó porque teníamos prepaga. Ahora golpean a nuestras puertas”.
Cuando se compara los resultados sanitarios el contraste es contundente. Los españoles (también los italianos) viven en promedio ocho años más que los argentinos (83,4 años (3) versus poco más de 75 años (4)). Es poco probable que alguien en estas latitudes tenga la osadía de atribuir esas diferencias a causas genéticas. A su vez, la mortalidad infantil en la Argentina triplica a la registrada en la madre patria (2,7 por cada mil nacidos vivos en España y 9,3 por cada 1.000 nacidos vivos en la Argentina).
En parte es posible atribuir las diferencias a que el gasto en salud medido como porcentaje del PBI no dice toda la verdad. Porque no es lo mismo 9,4% de u$s 20.610 (PBI per cápita de la Argentina) que de los u$s 39.715 con que cuenta España (5). En otras palabras, en España la asignación per cápita es un 82% mayor que en la Argentina. Pero, además, en nuestro país sólo 2,7 puntos del PBI es gasto público en salud (28,7% del gasto total en salud), contra un 71% en España. En síntesis, el monto per cápita disponible con fondos públicos es de u$s 556. Un valor muy bajo para afrontar la atención de todos los habitantes que nos deja de este lado del Océano Atlántico en una situación similar a la de otros países de la región.
El contraste no sería tan marcado si consideramos la comparación de nuestro sistema de salud con el Sistema Único de Salud de Brasil (SUS). Aunque Brasil viene registrando mejoras sostenidas en casi todos sus indicadores sanitarios, aún está lejos de presentar los resultados de España y, en algunos casos, incluso está peor que la Argentina. Pero cabe observar que él SUS se inicia con la Constitución de 1988. También que el SUS carga con la hercúlea tarea de contrarrestar determinantes sociales muy pesados puesto que Brasil registra uno de los mayores coeficientes de Gini del mundo. Pero, sobre todo, que se trata de una reforma sanitaria incompleta que ha tolerado “salidas”. No sólo han prosperado los seguros privados de salud (de hecho, Brasil es el segundo mercado mundial de seguros médicos detrás de EE. UU.) sino que también, en algunos casos se mantienen respuestas similares a las “obras sociales” para empleados públicos con financiamiento tripartito (como es el caso del Banco do Brasil y de la Fundación Oswaldo Cruz, por ejemplo).

¿Y si hubiéramos construido seguros públicos?

Varios países cuyos sistemas de salud siguieron trayectorias similares al argentino, optaron por hacer de su sistema público un seguro público de salud enfocado en aquellos que no pueden o no quieren buscar una salida del sistema. Lo hizo Chile, lo hizo Colombia y lo hizo República Dominicana. Todos ellos bajo gobiernos que podrían ser tildados de “conservadores”. Pero también lo hizo magistralmente el Uruguay del Frente Amplio de Tabaré Vázquez y José Mujica. En la Argentina se ha debatido esa propuesta (aunque tal vez no lo suficiente).
No es el propósito de este trabajo proponer uno (o varios) seguros públicos de salud. Sólo proponemos que se considere que, si los recursos fiscales destinados a la salud fueran usados en forma exclusiva a proveer cuidados a los 14 millones de habitantes que cuentan exclusivamente con acceso al sector público, el aporte real del Estado equivaldría a u$s 1.787 por persona/año. En otras palabras, siendo optimistas podríamos decir que, si la Argentina optara por una solución a la grieta sanitaria a través de construir seguros públicos, los recursos para atender a los menos favorecidos resultarían 3,2 veces mayores.

La vergüenza de haber sido y el dolor de ya no ser…

El país que alguna vez soñó con tener una estructura social y política más igualitaria y que soñó con lograrlo en forma más ambiciosa en salud que en otros ámbitos hoy es el que presenta la estructura más inequitativa en su financiación, en su acceso y cobertura y en sus resultados de salud. Año a año las brechas en los indicadores epidemiológicos entre jurisdicciones y grupos poblacionales se disparan más. La salud cayó en la grieta.
El presente análisis deja en claro varios aspectos sobre el sistema de salud que merecen ser abordados a fin de reducir las inequidades crónicas en el acceso de la población.

• El gasto público per cápita en salud no aparece como suficiente para brindar atención a los 45 millones de habitantes de la Argentina, pero sí para garantizar prestaciones de calidad para los 14 millones que sólo cuentan con acceso al sector público.
• La estabilidad del Peso argentino aparece como un aspecto central en la sostenibilidad de un modelo centrado en la financiación pública, teniendo en cuenta que una parte de las prestaciones en salud está atada al precio del dólar estadounidense.
• La atomización de la financiación corroe la eficacia del sistema de salud en su conjunto, no sólo por la duplicación de fondos sino por los resultados sanitarios subóptimos que se logran.

El gasto en salud es uno de los indicadores que se asocian con la mejora de los resultados sanitarios, pero está lejos de ser el único. La manera de gestionar los recursos del sistema y la integración de los cuidados aparecen como condicionantes tanto o más relevantes que el aspecto económico. El desafío para la Argentina radica en optimizar el uso de los recursos económicos disponibles para mejorar el rendimiento del sistema de salud en su conjunto y con ello, los resultados en salud para la población beneficiaria.

Primum non nocere

El dilema es cómo salvar a la salud pública sin destruir a nadie o al menos haciendo el menor daño posible. Ya no parece sensato alentar propuestas del tipo “acabar con las obras sociales y las prepagas”. Necesitamos fortalecer lazos entre las diferentes salidas. Construir “lealtad” al sistema de salud y una visión de conjunto. A modo de cierre, postulamos a continuación unas pocas ideas que nos gustaría debatir…

1. Un sólido programa de mejoras del sector público ayudaría a incorporar justicia y a evitar que continúe la salida. Reducir las filas, mejorar la infraestructura y garantizar su funcionalidad y resolutividad. En ese sentido, hay mucho para aprender de sistemas predominantemente públicos que regulan la habilitación a través de mapas sanitarios que apuntan a distribuir la oferta en forma adecuada a las necesidades de salud de la población.

2. También es fundamental garantizar una canasta de prestaciones única para todos los habitantes del país, a modo de puente entre los subsistemas. Tan obligatorio de ser cumplido como las prioridades epidemiológicas de la población lo dictaminen y tan racional en su composición como la evaluación de tecnologías sanitarias pueda aportarle a ese tipo de definiciones de cobertura.

3. Fortalecer la Atención Primaria de la Salud (APS) como puerta de entrada al sistema de salud en los tres subsectores. Aunque suene anti-intuitivo, nada más alejado de los mejores resultados para una persona que su propia elección de la especialidad con la cual abordar sus problemas de salud. Por otro lado, siempre que se habla de APS se lo hace desde el sector público y es muy poco lo que hemos avanzado en su incorporación desde obras sociales y prepagas.

4. En el extremo opuesto a la APS, incorporar modelos únicos de atención, financiación y gestión de los cuidados de alto costo. Si el primer puente entre los tres subsectores debe ser en el modelo de atención del primer nivel, también podemos construir un seguro único y universal de enfermedades catastróficas. En ese sentido, el Fondo Nacional de Recursos de Uruguay es emblemático.

5. Regular la oferta. Teniendo en cuenta que en salud es necesario gastar, el desafío es gastar bien. Ello incluye desde regular el precio de los medicamentos hasta definir metas prestacionales y alinear la financiación a su cumplimiento. Pero nuevamente insistimos con ideas como los mapas de oferta ya que en salud la oferta induce demanda.

Es posible que estas cinco ideas no resulten suficientes. También somos conscientes de que es posible que se instrumenten haciendo más daño que beneficio. Consideramos que mientras el pasado es irreparable, el futuro dependerá de nuestra capacidad para cicatrizar heridas, para cerrar grietas. Para construir esos puentes entre subsistemas de salud.

Referencias
1- Secretaría de Gobierno de Salud. ¿Cuánto gasta Argentina en Salud? 2019. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001756cnt-cuanto-gasta-argentina-en-salud.pdf
2- OECD (2019), Health at a Glance 2019: OECD Indicators, OECD Publishing, París,
 https://doi.org/10.1787/4dd50c09-en
3- Estadísticas OCDE. Disponible en: https://stats.oecd.org/Index.aspx? ThemeTreeId=9
4 -Argentina. Indicadores Básicos 2019. Disponible en:
http://www.deis.msal.gov.ar/wp-content/uploads/2019/12/Indicadores-Basicos-2019.pdf
5- Banco Mundial. Base de datos del programa de comparación internacional. Disponible en: https://datos.bancomundial.org/indicator/NY.GDP.PCAP.PP.CD? view=chart

[1] Director de la Carrera de Médico Especialista en Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

[2] Asesor Regional en Medicamentos y Sistemas de Salud del Fondo de Población de las Naciones Unidas.