Voy a utilizar esta nota de opinión para analizar una cuestión particular a la Economía de la Salud, como es el enlace entre la asimetría de información, la relación imperfecta de agencia y la demanda inducida, problemas frecuentes de la práctica médica y potenciados en forma conjunta a fuerza de la profundización de la puja distributiva entre proveedores y financiadores de los sistemas de salud.
La asimetría de información es el gran problema que explica por qué los mercados de salud no funcionan bien, incluyéndole la cuota de incertidumbre y riesgo moral que tan bien refiriera el Premio Nobel Kenneth Arrow. Y la demanda inducida por la oferta -más específica- tiene lugar cuando el consumidor, que de tener la información correcta del profesional no hubiera elegido el tratamiento, queda a merced de la decisión electiva del médico, indicándolo o sobre indicándolo aun sin efectividad alguna.
El resultado final es en el mejor de los casos neutral (nunca beneficioso) o bien perjudicial para la salud del propio paciente. Esta particular conducta resulta de determinada estructura retributiva o incentivo particular. Más aún, cualquiera que sea la forma de remuneración del profesional, si existe un incentivo por parte de un tercero (Hospital o corporación asistencial) que lleve a explotar la diferencia de la información, resultará una práctica común que los proveedores induzcan determinados tratamientos en el centro asistencial a fin de que éste obtenga mayores ventajas económicas o extraeconómicas. De hecho, no deja de ser un tema ético, de mala práctica profesional.
Precisamente voy a hacer práctico este análisis en función de un muy interesante libro, con el cual me enfrasqué en su lectura durante las tradicionales vacaciones y dada mi condición de ex cirujano cardiovascular. Lleva por título “Coronary: A True Story of Medicine Gone Away”. Creyendo que su contenido tendría que ver con nuestra abnegada actividad quirúrgica en el campo de la revascularización coronaria, me encontré con una trama que, si bien lo lleva a asemejarse a una novela casi policíaca, la profundidad del tema lo vincula directamente con el sistema de salud -en este caso de Estados Unidos- y con los principios que les mencioné al inicio sobre fallas de mercado de la Economía de la Salud.
Especialmente por tratarse de un caso real ocurrido en 2002. Y que sus protagonistas (dos reconocidos y respetados profesionales de la patología cardiovascular (el hemodinamista Moon y el cirujano cardiovascular Realyvazquez) no son dos personajes aislados que buscan salvarse económicamente, sino que son reales y trabajan para una particular corporación asistencial americana, en uno de cuyos hospitales y como parte del incentivo establecido, violan el principio ético más sagrado de la profesión: “Primun non nocere”. Es que, en realidad, y a partir de jugar con la asimetría de información, potencian la denominada “demanda inducida” para aumentar los ingresos de la corporación en forma fraudulenta.
Como principales protagonistas, habitualmente el Dr. Moon era quien efectuaba los diagnósticos y Realyvazquez quien operaba a los pacientes, estableciendo una sociedad perfecta. La historia se basa en la particular interpretación de un cuadro clínico y su posterior coronariografía, que Moon efectúa a un paciente no típicamente sintomático, de donde sugiere inmediatamente efectuar un triple by-pass. Para buena suerte del paciente, que duda de la oportunidad del tratamiento y consulta con su médico de cabecera, una segunda, tercera y hasta cuarta opinión externa establecen que su corazón está perfectamente sano, y que para su edad las arterias coronarias resultan marcadamente libres de enfermedad significativa.
El problema central reside en la conducta del hemodinamista y de su colega cirujano y a la vez socio, líderes ambos del team cardiovascular del Redding Medical Center, establecimiento asistencial donde esto transcurre, quienes ya han colocado en riesgo a cientos de pacientes sin enfermedad coronaria cierta, en base a la inducción a la cirugía, algunos de los cuales nunca se recuperaron totalmente. Alertado por el paciente que resulta protagonista involuntario de otro “exceso terapéutico”, un detective del FBI inicia una interesante investigación a través de la cual interroga a numerosos médicos y pacientes y llama a participar de la misma a otros cuarenta agentes federales, detectando claramente el fraude.
El autor del libro, Stephen Klaidman, ex editor y reportero del New York Times y del Washington Post, además de ex investigador del Instituto Kennedy de Ética de la Universidad de Georgetown, muestra como la corporación multinacional Tenet Healthcare de servicios de salud con sede en Dallas, Texas exigió a sus ejecutivos que produjeran ingresos anuales que excedieran las proyecciones de Wall Street. Esta compañía opera en la actualidad con 65 hospitales y aproximadamente 500 otras instalaciones de atención médica en Estados Unidos.
“Coronary” pasa a ser un ejemplo real y habitual -a partir de algo conocido como la sobreindicación médica o sobreprestación- de la demanda inducida. Y de la asimetría de información a partir del desconocimiento del paciente sobre su enfermedad, demostrando cómo es posible hacer converger la codicia corporativa con el “corrimiento ético” de dos médicos que reconvierten sus propias posiciones profesionales en una suerte de cinta transportadora del hospital hacia una función de producción plenamente orientada a aumentar la riqueza de la compañía madre.
El costo promedio de una cirugía de derivación coronaria simple con seguro en los Estados Unidos es de u$s 40.000, pero puede variar ampliamente entre hospitales según la complejidad (de 2 a 5 puentes), la región y las instalaciones hasta los u$s 300.000. La colocación de un stent cuesta alrededor de u$s 25.500. Cuando el caso es como el del paciente del libro -que no tiene ningún beneficio de seguro- solo los gastos por la cirugía pueden ir de los u$s 80.000 a los u$s 440.000
-dependiendo del Hospital tratante- con un valor promedio de u$s 151.257. Los cargos adicionales de honorarios médicos más informes de diagnóstico pueden sumar un adicional de u$s 10.000 a u$s 20.000. Cabe señalar que el costo real final depende del hospital y del grupo de médicos a que el paciente se tiene que referir, y de su tipo de aseguramiento.
A partir de las cirugías coronarias (especialmente en pacientes cubiertos por el Medicare) el Team se había transformado en la “vaca lechera” de la corporación Tenet, permitiéndole al Redding Medical Center de California ganar más de u$s 300.000 por cada by-pass. Para el año 2002, como cita el libro, el hospital realizaba casi 1.000 derivaciones coronarias/año promedio, transformándose en una de las tasas de uso más altas para el Estado de California. Y ese mismo año, Redding registro ingresos antes de impuestos por u$s 93 millones, con lo cual más que duplicó la cifra de 1998 y superó en casi 20 veces a otros prestadores asistenciales importantes de la región.
“Coronary” resulta así una muy interesante descripción y a su vez un análisis respecto de cómo el complejo médico industrial americano relativiza la efectividad de resultados, generando una falla de mercado por demás impactante. Y deja al descubierto los mecanismos de algunas corporaciones del país del Norte respecto de las acciones de sus médicos, en un esquema donde Wall Street resulta ser un factor más poderoso que la vida de los pacientes. Precisamente, Tenet Healthcare contrató a sus médicos en base a cuanta ganancia generaban a la corporación. Si bien la investigación final no aplicó cargos por delitos penales sobre las personas, sí condenó económicamente a la compañía y a los médicos participes por más de u$s 450 millones para compensar a 769 pacientes afectados por la demanda inducida, y resolver el litigio por las cirugías innecesarias. Además de decretar el fin de la carrera profesional de los mencionados Moon y Realyvasquez.
A veces, un buen libro sirve para una buena clase práctica de Economía de la Salud. Porque es aplicable a todos lados. A buen entendedor, pocas palabras…