Convivimos con un debate acerca de quienes son los responsables de la “televisión basura”. Existen muchos programas de “chimentos”, de concursos de baile donde lo que genera rating no es el arte sino las peleas entre los concursantes, programas de panelistas que se pelean sin escucharse, noticieros amarillentos, movileros que entrevistan a una madre a pocas horas que le matan su hijo y le preguntan: ¿cómo se siente?, etc.
Los responsables de producir esos programas, cuando se les critica lo que hacen, argumentan que eso es “lo que la gente consume”, “lo que la gente quiere”.
En una serie que vi hace poco, el dueño de un medio decía, “Yo público las noticias, pero no las consumo”. Toda una definición.
Programas de buen contenido cultural o noticieros con buenas noticias, no los ve casi nadie. La paradoja es que los consumidores a su vez se quejan de la mala calidad de la televisión. Parte de la contradicción humana. Sociólogos y psicólogos seguramente podrán explicar y argumentar mejor al respecto, mientras tanto seguiremos en nuestros asados y mesas de café debatiendo si fue primero el huevo o la gallina.
¿Qué tiene que ver esto con la salud?, se estarán preguntando. Viene como alusión para analizar si estamos dando a la gente lo que quiere o lo que necesita.
Veamos algunos números de estos meses de pandemia que nos pueden hacer pensar.
En abril y mayo de 2020 bajaron entre un 70 y un 80% aproximadamente comparado con el año anterior las prestaciones ambulatorias y hubo un 50% menos de internaciones.
Estos son los números publicados por ADECRA+CEDIM:

Prestigiosos economistas se sorprendían con el cuadro y se preguntaban en sus cuentas de Twitter: Eduardo Levy Yeyati decía: “Por mi parte, me preguntaba: ¿qué fue de los que antes usaban el sistema de salud? ¿eran hipocondríacos o estamos acumulando contingencias?”. (1)
Martín Tetaz a su vez comentaba: “Esto es impresionante. Me interesa escuchar gente del gremio. ¿Quiénes son los sospechosos? ¿La gente se estresa menos porque esta encerrada? ¿Había sobrediagnóstico? ¿Se intervenía innecesariamente? ¿La gente consultaba en exceso o ahora se mueren más?”. (2)
Dentro del gremio, el Dr. Gabriel Lebersztein, gerente médico de OSECAC comentaba días atrás en un seminario: “Hay menos apendicitis e infartos en la guardia y no entendemos por qué”.
Es claro que el gran temor a los contagios fue la causante por la cual la gente no concurrió a los establecimientos médicos, pero llaman poderosamente la atención los números de las caídas, especialmente en infartos y accidentes cerebro vasculares. Con el tiempo podremos establecer si esta increíble caída va a tener consecuencias muy graves para la población o serán leves. Es necesario tiempo y buenas estadísticas, algo que no tenemos en la Argentina. Sin embargo, en el mundo desarrollado ha ocurrido algo similar. Ya veremos.
Vimos un ejemplo similar con las endoscopías digestivas cuando lamentablemente falleció la conocida periodista Débora Pérez Volpin. Fue notoria la reducción de este estudio, sin consecuencias visibles para las poblaciones atendidas por lo que conozco.
“No siempre puedes obtener lo que quieres, pero si lo intentas quizás podrás obtener lo que necesitas”, dice la legendaria canción de los Rolling Stones.
Por algunos estudios aún muy preliminares, pareciera que las consecuencias de la considerable menor atención médica brindada estos meses no sería muy grave, entonces la pregunta a hacerse es: ¿a los asociados de las entidades de Medicina Prepaga, le estamos dando lo que necesitan o lo que quieren?
El financiamiento de la salud tiene características únicas, donde la ley de oferta y demanda no funciona como en otros bienes y servicios. Ningún otro servicio se vende de esta manera a los consumidores. Un periodista de negocios amigo, Claudio Destéfano, cuando escucha una definición de este tipo, suele repreguntar de este modo: “explícamelo como si fuera para mi mamá”. Lo intentaré.
El concepto del mercado se define generalmente como un número de compradores y vendedores (o demandantes y oferentes) de un bien o servicio determinado, que están dispuestos a negociar con el objetivo de intercambiar bienes o servicios.
Veamos por ejemplo un restaurante. Un comprador (la demanda) ingresa, mira el menú con sus precios (la oferta) y decide si se queda y consume el servicio ofrecido o se va a otro restaurante. Si decide quedarse, también elegirá que va a comer, a lo sumo escuchará las recomendaciones del mozo, pero será él quien finalmente realizará el pedido contemplando, entre otros aspectos, los precios del menú. Al final de la comida, quien demandó por el servicio, pagará el precio comprometido por lo que consumió. A su vez, si quedó satisfecho, seguramente volverá algún otro día si lo desea. En este caso, como dicen los libros, podemos apreciar el funcionamiento de la ley de oferta y demanda.
Veamos ahora que sucede con una prestación médica, por ejemplo, una resonancia nuclear magnética. Quien lo consume es el paciente y quien lo ofrece es el centro de diagnóstico. Pero a diferencia del ejemplo del restaurante suceden cosas muy diferentes. En primer lugar, el paciente demandará el servicio porque otra persona, el médico, le dijo que lo necesitaba. No es el consumidor que, como en el ejemplo, tiene hambre y busca un restaurante para satisfacer su necesidad.
Siguiendo la metáfora, el médico no solo le dice que tiene hambre y debe ir a un restaurante, también que es lo que tiene que pedir del menú, y en algunos casos (como por ejemplo prótesis o medicamentos), le indica a que restaurante debe ir a comer. Ni el médico ni el paciente saben el precio del servicio. Los precios no figuran en “el menú”.
Si el plan no tiene un copago establecido, tampoco abonará nada al centro de diagnóstico. No hay “un mozo” que le lleve la factura. Este servicio lo pagará un tercero, la obra social o prepaga, que negocia los precios con el centro de diagnóstico y a su vez intenta que el médico no pida estudios innecesarios. Volviendo al ejemplo, el tercero pagador intentará que el médico no lo haga al paciente comer de más, que todo lo que coma sea saludable y que no concurra a restaurantes que cobran precios desorbitados o tienen a su juicio mala calidad. Esto genera un vínculo de mucha tensión entre las partes. En nuestro mercado imperfecto donde no funciona como dicen los libros la ley de oferta y demanda, entonces sería como ir a un restaurante a comer porque otro me dijo que debía hacerlo. Además, me elije el plato y que voy a comer. Ni él ni yo pagaremos, o lo que es aún más complejo, al médico y al centro les conviene que vaya a verlo varias veces ya que así ganan más dinero, y a la obra social o prepaga le conviene que vaya menos. En nuestro sistema de medicina prepaga, al ser mayoritariamente de planes sin copagos o copagos de valores muy pequeños, es como si entráramos siempre a restaurantes de “canilla libre”, con lo cual no importa cuánto comamos, ya que esta “todo incluido”.
Si a esta altura de la nota, usted esta confundido, no se preocupe, yo también lo estoy, y no creo ser el único. Intentaré simplificar.
En el ejemplo del libre intercambio de bienes y servicios del restaurante, participan básicamente dos sujetos, el comprador del servicio que decide qué va a consumir y donde hacerlo y es quien lo paga. Quien lo vende que compite con otros restaurantes e intenta ser competitivo en su oferta y finalmente es quien recibe el dinero directamente del consumidor. En la prestación médica intervienen básicamente cuatro sujetos, el médico, el paciente, la institución médica (centros de diagnóstico, laboratorios, farmacias, sanatorios, etc.) y la prepaga u obra social. Quien decide el consumo, no es quien lo paga, con la complejidad de los intereses contrapuestos, controles y negociaciones cruzadas.
Esta pandemia ha puesto en evidencia más que nunca, a mi entender, un sistema que hemos creado, muy caro e ineficiente, donde todos somos en parte responsables.

• Pacientes o clientes que quieren tener libre acceso a todos los especialistas, estudios y tratamientos, con amplias cartillas, sin pagar nada cuando lo utilizan. Exceso de atención en guardias. Exigencia a los profesionales de prescripción de medicamentos o estudios que leyeron en internet o que le recomendó un amigo. Consumidores que piensan “Como lo pago, lo uso como quiero”.

• Prepagas y Obras Sociales, que para satisfacer lo que quieren los consumidores, comercializan planes de “canilla libre” con muy poco control y miles de prestadores en sus cartillas. Sistemas de pago por servicios que puede inducir a brindar mayor cantidad de prestaciones que las necesarias, una fragmentación en los servicios, desperdicio y aumento de costos. ¿Dónde se está poniendo el foco? ¿En satisfacer las necesidades de salud de la población o en vender más planes dándole a la gente lo que quiere?

• Médicos, que en ocasiones incentivan innecesariamente la demanda de consultas, estudios y tratamientos o que simplemente prescriben lo que quieren los pacientes. Prescripción de medicamentos por marca comercial, en algunos casos de laboratorios que seducen e incentivan al prescriptor, en ocasiones invitándolos a congresos en playas vacacionales. ¿Dónde está el foco, en satisfacer las necesidades de salud de la población o dándole a la gente lo que quiere?

• Instituciones médicas, que muchas veces realizan grandes inversiones en edificios, camas, medicamentos, laboratorios o equipos de altísimo precio, que luego para poder pagarlos y ser rentables, necesitan ser muy utilizados. ¿Dónde está el foco, en satisfacer las necesidades de salud de la población o en vender más prestaciones dándole a la gente lo que quiere?

Veamos un ejemplo concreto que quizás ayude a interpretar mejor lo que intento explicar. Durante la pandemia, lamentablemente, cerró un centro ambulatorio que la Fundación Favaloro había abierto hace unos años en Pilar. Es lamentable por la gente que trabajaba allí y por una Institución tan querida por los argentinos. Una de las prestaciones que más éxito tuvo ese centro, fueron los chequeos médicos. Consistían en que un cliente concurría durante toda una mañana, veía por única vez a un médico y se le hacían estudios de todo tipo, entregando luego una carpeta con los resultados. Como en una cadena de hamburguesas, se vendían los “combos”. Rápidamente la gente “quiso” usarlo, sin considerar si alguno de esos estudios se lo había hecho hace poco tiempo, era innecesario o si por su historia clínica o antecedentes genéticos requería algún examen no incluido en el chequeo. Tengo amigos que coordinaban para ir juntos así era más ameno. “Está buenísimo, te hacen todo en una mañana”, me decía uno. “Yo voy una vez por año y me lo hago”, repetía otro. Una primera mirada, diría que esto es muy bueno ya que promueve la prevención. Sin embargo, a mi entender, es un claro ejemplo de mala utilización de recursos. Un servicio creado para darle al cliente lo que quiere y no lo que necesita, que sería tener un médico de cabecera que conoce su historia clínica, sus antecedentes y le solicita los estudios necesarios para mantener la salud, prevenir la enfermedad o indicar el tratamiento necesario de cada persona.
Las demandas de salud son infinitas y los recursos son finitos. Esto es así para una prepaga, un municipio, una provincia y para un país. Permanentemente es necesario lidiar con esta tensión. Le sucede por ejemplo a Gran Bretaña que es considerado por los expertos uno de los mejores sistemas de salud del mundo. Uno de sus administradores, Sir Michael Rawlins, cuando se desempeñaba como presidente del NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido) decía esto: “Ningún país del mundo tiene los suficientes recursos para poder proveer a todos sus ciudadanos la totalidad de los servicios con los máximos estándares de calidad posibles; cualquiera que crea lo contrario vive en el país de las maravillas”.
La economía es la ciencia social que estudia como satisfacer las necesidades de las personas en el tiempo, mediante el conjunto de bienes y recursos siempre escasos y finitos. La pandemia nos enfrenta a nuevos aprendizajes y desafíos. Administrar con los escasos recursos existentes, supone inventariar y priorizar las necesidades. Eso implica en salud poder diferenciar lo que quiere el cliente de lo que realmente necesita.
Necesitamos alinear a médicos, instituciones, obras sociales y prepagas, con foco en las reales necesidades de sus clientes. También de pacientes comprometidos que pueden cambiar la calidad de su salud e influir sobre la prestación de la asistencia sanitaria en el futuro.

(1) https://twitter.com/eduardoyeyati/status/12592704 63504764929
(2) https://twitter.com/martintetaz/status/12592879213 13697793?s=09.


(*) Consultor de Entidades de Medicina Prepaga.