Esta situación de pandemia ha traído numerosas consecuencias relacionadas con las políticas públicas y los efectores de salud, tanto del subsector público como privado y de la seguridad social. Uno de los efectos más evidentes es que puso al desnudo las deficiencias y problemas de nuestro sistema de salud. Si exploramos con espíritu crítico esa afirmación y las palabras que la componen, encontramos la raíz del problema. Un sistema, según su definición, es un “conjunto de reglas o principios sobre una materia racionalmente enlazados entre sí” (RAE). Profundizando podemos entender que un sistema responde a un conjunto de elementos relacionados entre sí que funciona como un todo, en el que ese todo es más que la suma de las partes. Es difícil bajo este simple análisis ver al sector salud como un verdadero sistema. Podemos usar las teorías sistémicas para el análisis del comportamiento del sector, pero a luz de los resultados y las flaquezas que la pandemia evidenció, tal vez la teoría del caos permita entender mejor muchas de las preocupaciones que hoy nos aquejan.
No hay mucho cambio en los últimos 15 años de aquello que Susana Belmartino describía, por un lado, como la presencia de una oferta de atención médica conformada, poderosa y muy fragmentada. Y por otro, un Estado con baja capacidad para regular los servicios, la asignación de recursos, los resultados y las condiciones de trabajo del personal de salud. Y esto tanto mirado con relación a los diferentes distritos como a los diferentes subsectores de este pretendido sistema.(1)
La pandemia ha desnudado las debilidades tanto de la oferta de trabajadores, como el bajo impacto de las regulaciones. El número total de casos positivos de coronavirus depende de una variedad de factores cuyo comportamiento aún estamos aprendiendo a conocer. El resultado del aislamiento social prolongado lo desconocemos y seguimos sin saber cuánto aumentarán los casos y con qué velocidad. La mirada de otros países nos muestra que aún los cálculos más conservadores muestran que las demandas de atención por coronavirus desafiarán incluso las capacidades mejoradas en este tiempo preparatorio. La cuarentena nos dio tiempo a prepararnos en términos materiales, mejoró la capacitación de los profesionales, pero aún así seguimos en riesgo.
Hay reportes en otros países que señalan que hasta el 14% de los casos positivos pueden corresponder a personal de salud en los momentos de máximo pico de la curva. Atravesamos la barrera de los 50.000 contagiados y los 1.000 fallecidos. En la Argentina el personal de salud representa el 7,32% de los positivos y acumula 19 fallecidos (seguramente más a la hora de que esta nota se publique). No hay datos de cuántos han pasado por aislamiento preventivo. Un fenómeno que desconocemos en magnitud, pero también es clave al analizar las debilidades de cobertura, es el número de profesionales que deben ser apartados de puestos de alta exposición por padecer condiciones de riesgo.
Estos son los datos estadísticos que cuantifican el fenómeno pero que no nos permiten medir el impacto real en la prestación de servicio. No podemos saber cuántos puestos de trabajo quedan descubiertos cada vez que un profesional es detectado positivo, puesto preventivamente en cuarentena o apartado de la atención por condiciones clínicas. La fragmentación del sector salud ha tenido consecuencias devastadoras en uno de sus componentes claves, y esto resulta evidente al analizar la situación de los profesionales de la salud que prestan servicios en él. Bajos salarios o remuneraciones y pluriempleo son dos caras del mismo problema.
En nuestro país la mayoría de los profesionales médicos, y una gran cantidad del personal de enfermería que trabaja en el sector público también lo hace en el sector privado o de la seguridad social. El trabajo dual o el pluriempleo es un fenómeno extendido cuyo impacto real no conocemos. Sabemos cuántos profesionales están matriculados y esto ha sido un gran avance, pero sin la información centralizada de planteles institucionales que reflejen los puestos laborales, resulta difícil hacer estimaciones consistentes. Algunos estudios en el conurbano bonaerense refieren que en el año 2012 un 83,2% de los médicos de los hospitales públicos, y el 49,7% entre los trabajadores de otras profesiones asistenciales, tenían un segundo empleo. (2) Los porcentajes son muy variables por grupo etario y género. La carga laboral semanal promedio es de 60 horas. (3)
La baja de las remuneraciones, la preferencia por la oferta de cargos a tiempo parcial que caracterizó al sector público, y las sucesivas crisis económicas que impactaron fuertemente en sector salud en los últimos 30 años, movilizó a los profesionales a la búsqueda de ingresos de diversas fuentes. No seamos ingenuos, esto no se prolongaría en el tiempo si no hubiera beneficios percibidos. De un lado de la mesa subyace el concepto que lo que no se paga al profesional, él se encargará de compensarlo con más trabajo en otro subsector, y halan los salarios hacia abajo. Del otro lado se apela a la excesiva carga laboral diaria o al incumplimiento como respuesta y facilitador de conjugar ingresos y puestos laborales con diferentes financiadores. La “doble pertenencia” combina mejores ingresos en el sector privado y la protección social con bajos salarios en el público, un aumento en la base de sustentación que trasmite seguridad.
El pluriempleo está demostrado que afecta la eficiencia y la calidad del servicio de salud. Las largas jornadas laborales recaen en la seguridad de los pacientes y en la salud de los profesionales. Un aumento en la jornada laboral de casi el 50% de lo recomendado por las mejores prácticas laborales, los traslados entre lugares de trabajo, sin duda dificultan la práctica focalizada, la concentración y promueven el cansancio. Esto pone en riesgo a los pacientes, por una parte, pero no está exento de repercusiones en la salud de los profesionales. La falta de tiempo personal para atender a sus cuidados, el cansancio y el distrés emocional afectan la calidad de vida.
No todo son recursos pecuniarios, el doble empleo tanto en uno u otro sector está influenciado por otros factores como el prestigio, el contacto con profesionales en formación, o el permitir desarrollo de nuevas competencias en un sector que vuelcan en el otro con mayor beneficio económico.(4)
El fenómeno no es sólo argentino, pero parece acrecentarse en la medida que los sistemas son más fragmentados y menos regulados. Tampoco es tan simple abordarlo, ni la literatura arroja certezas sobre las intervenciones efectivas. Aquellos países con mayor capacidad de intervención normativa han ido de regularla a prohibirla.
La fragmentación conspira con medidas de este tipo en nuestro país. Otros, con miradas más liberales y confianza en el mercado, han buscado medidas de estímulo para promover la exclusividad, en especial en el sector público. El riesgo de este enfoque es que estos beneficios deben sostenerse en el tiempo y no verse afectados por vaivenes económicos.
Finalmente, como parte del estímulo para la retención en el sector público algunos proponen admitir prácticas remuneradas de la seguridad social o privadas con cobro por sobre el salario. Esta modalidad, frecuente en el país en localidades de menor tamaño con efectores únicos, corre el riesgo de distorsionar la práctica y requiere una fuerte mesogestión para garantizar equidad en el trato y accesibilidad de los pacientes.
Los argentinos somos afectos a los debates retóricos, a la apasionada confrontación dialéctica, a la sobrevaloración simbólica del lenguaje.
Resultados en diversas áreas relevantes para el bienestar de la sociedad muestran discretos efectos en términos reales. Para decirlo llanamente: nos solemos quedar en el discurso. Nadie con un mínimo de lectura puede dudar de las diferencias conceptuales entre el enfoque Tayloriano de los recursos humanos nacido en el siglo XIX, la puesta en valor que significó verlo como un activo de capital, y el enfoque centrado en las capacidades y su desarrollo que plantea la gestión del talento humano, más humano y progresista. Pero como en tantas cosas, vale mucho más que las palabras que empleamos, las cosas que hacemos. El sector salud está lejos de potenciar el talento humano y más cerca de ver a los profesionales como un recurso capaz de trabajar sin cesar por remuneraciones escasas.
No habrá soluciones al pluriempleo sin ordenamiento del sector, pero debemos saber que tampoco será una solución mágica y que estudiar el fenómeno resultará clave para seleccionar las medidas correctas para mejorar las condiciones de trabajo, y por ende los resultados de salud de la población.

1) Belmartino S. La atención médica argentina en el siglo XX instituciones y procesos - Buenos Aires, Siglo XXI - Editores: 2005.
2) Organización Panamericana de la Salud. La salud de los trabajadores de la salud. Trabajo, empleo, organización y vida institucional en hospitales públicos del aglomerado Gran Buenos Aires, Argentina, 2010-2012. Buenos Aires: OPS, 2013.
3)Organización Panamericana de la Salud. Estudio comparativo de las condiciones de trabajo y salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Perú Washington, D. C.: OPS, 2012.
4) García-Prado A, González P. Policy and regulatory responses to dual practice in the health sector. Health Policy. 2007;84(2-3):142-152.


(*) Médico, Máster of Health Professions Education, Profesor Asociado del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional del Sur, Ex – Director de Capital Humano del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación.