La pandemia de SARS-CoV-2 interpeló a los sistemas sanitarios de todo el mundo incluso a los de los países más desarrollados a quienes tomó por sorpresa y no tuvieron mucho tiempo de preparación. En nuestro caso, la alarma fue temprana y se planteó un Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio (ASPO) total el 20 de marzo con el fin de preparar al sistema. Al momento de escribir este artículo llevamos 100 días de confinamiento y se acaba de anunciar un endurecimiento de este por 17 días más, producto de un aumento de casos y de ocupación de camas de UTI.
En este contexto y con serias consecuencias a la economía del país, se plantean una serie de interrogantes que fueron surgiendo en diferentes debates a lo largo de este tiempo. Mencionaremos 15 de estos interrogantes que abarcan problemáticas de tres tipos: algunas relacionadas con la gestión de los servicios de salud, otras con la gestión de la carga de morbilidad y finalmente interrogantes relacionados con algunos determinantes sociales de la salud.
El primer interrogante y seguramente el que nos desvela y tal vez sobre lo que más estamos discutiendo en estos momentos es:

1. ¿Está el sistema preparado para el pico de la curva?
Finalmente, después de tres meses de aplanar la curva, ¿cumplimos el objetivo de preparar el sistema? La preparación estuvo centrada básicamente en aumentar la cantidad de camas de UCI y de respiradores. Y en este sentido se anunció desde el Gobierno nacional un aumento importante (de 18,8 camas por 100 mil habitantes se pasó a 23,1 por 100 mil en camas de UCI). Si bien a nivel global es importante este aumento, particularmente en el AMBA pareciera que resultará insuficiente toda vez que la curva de internación en UCI siga creciendo al ritmo actual. Esta es la causa nuevamente esgrimida para la prorroga reciente de la ASPO. El aumento de camas de UCI tiene el límite de la cantidad de recursos humanos disponibles para su utilización (médicos intensivistas y enfermeros especializados). El sistema no va a poder preparase más desde este punto de vista y si seguimos considerando solo esta estrategia la única medida posible es el ASPO en fase 1 para el AMBA. La estrategia que debía fortalecerse y que consistía en un testeo más agresivo con aislamiento focalizado no se alcanzó. La Argentina es el país junto a Bolivia con menor cantidad de testeos de la región muy por debajo del resto. El cambio de la definición de caso sospechoso de coronavirus, eliminándose la fiebre como un síntoma necesario para ser testeado, se produjo recién el 10 de junio, 80 días después de haberse decretado el ASPO y cuando las recomendaciones de la OMS de mayor testeo se habían realizado muchísimo antes. Demasiado tarde. A partir de esa fecha aumentaron los testeos y obviamente aumentaron los casos y la letalidad disminuyó ostensiblemente. En este punto se observan diferencias en la estrategia adoptada al interior de la zona epicentro de la pandemia, el AMBA entre los gobiernos de CABA (más testeos y bloqueos selectivos) y de la Provincia de Buenos Aires. Estas diferencias pueden impactar si se resquebraja la coordinación necesaria que hasta ese momento venía funcionando bastante bien.

2. ¿Estamos en presencia de un nuevo paradigma en cuanto a la toma de decisiones en salud pública?
El SARS-CoV-2 es la primera pandemia 2.0 de la humanidad. Es la primera catástrofe mundial en la era de las nuevas tecnologías de comunicación y redes sociales. En el SARS-2003 ni siquiera existía Facebook. En la Gripe A en 2009 no existían WhatsApp ni Instagram y el iPhone tenían dos años y era caro y en MERS-2012 todas estas redes aún no eran tan masivas. Nunca habíamos convivido con tantas redes sociales consolidadas como fenómenos mundiales y como métodos de transmisión de información, pero también de noticias falsas, incertidumbres y angustias. A su vez el Gobierno ha hecho un seguimiento muy cercano al comportamiento de las redes a través de Big Data con informes diarios sobre el comportamiento en las redes. Evidentemente estas redes influyeron en la toma de decisiones. La decisión de cerrar las escuelas y luego de entrar a un ASPO en una fase tan temprana fue producto de esta presión ante el miedo de las imágenes que llegaban del invierno europeo. Sin esta presión seguramente no se hubieran tomado estas decisiones. Vale preguntarse entonces: esta tecnología, ¿facilita la participación social de la que tanto hablábamos desde Alma-Ata? ¿O es una nueva forma de participación? ¿Vino para quedarse? ¿Se privilegia esta información por sobre la información técnica para la toma de decisiones? ¿Puede ser perjudicial? ¿Cómo potenciar lo bueno y cómo contrarrestar lo perjudicial de esto?

3. ¿Estamos en presencia de un nuevo paradigma de atención?
En estos días se ha instalado la telesalud, la telemedicina y la teleconsulta. Si bien venían aumentando su presencia, esta pandemia incrementó exponencialmente el teletrabajo y en particular en salud la teleconsulta. Muchos colegios médicos que se oponían a esta modalidad debieron cambiar su opinión y al menos aceptarlas mientras dure la contingencia instando a que se utilicen solo para seguimientos y asesoría médica pero no para primeras consultas, por ejemplo. Esta actividad, aún no del todo regulada, presenta otras aristas como la cobertura de la mala praxis, cuestiones de ética médica, seguridad de los datos, valor de esta consulta, entre otros. Son dos los modelos en pugna: por un lado, el modelo de Call Center implementado por algunos financiadores, altamente impersonal, donde algún médico “de guardia” responde y por otro lado las plataformas que permiten atenderse con el médico que cada uno elija, o sea una atención personalizada.
Vale preguntarse, ¿estas modalidades vinieron para quedarse? De ahora en más ¿Será una modalidad masiva? Los financiadores ¿Aceptarán estas nuevas formas de atención?

4. ¿Estamos ante la posibilidad de un nuevo paradigma en la financiación del sistema?
Si bien no se observan propuestas de reformas en el sistema de salud, se debatió la oportunidad de hacerlo post crisis. En este sentido las preguntas serían: ¿se avanzará hacia una reforma integral del sistema? De ser así ¿Cuál sería el modelo? ¿Más Estado menos mercado? Si es más Estado ¿Dónde? ¿Estamos ante la quiebra masiva de clínicas y sanatorios privados? ¿Algunas provincias saldrán a comprar clínicas desde sus obras sociales para integrar sus sistemas? ¿Se avanzará a un sistema más federal con sistemas o seguros provinciales que incluyan unificación de financiamiento entre el presupuesto público, la obra social provincial y el PAMI, por ejemplo?

5. ¿La APS fue la gran perdedora del modelo de atención en esta pandemia?
Dijimos que la preparación del sistema estuvo centrada en el aumento de camas de UCI y respiradores y no en una estrategia de testeos masivos y confinamientos selectivos. Tampoco se aprovecharon estos 100 días para fortalecer la Atención Primaria de la Salud ni como estrategia ni como primer nivel de atención o puerta de entrada. Más del 85% de los casos no requiere internación, entonces ¿No se podrían haber tratado en un nivel ambulatorio sin pasar por hospitales donde hay mayor circulación de virus?
El programa AMBA Salud podría haberse reforzado y fortalecido y seguramente hubiera funcionado mejor la estrategia de detección y confinamiento selectivo en el marco de un modelo de responsabilidad nominal, con criterios de prevención, con HCL digital, con un equipo de salud que vaya a buscar el paciente.

6. ¿Sirve el actual modelo predominante de gestión hospitalaria?
Esta pandemia puso sobre el tapete un modelo retrógrado de gestión de hospitales públicos. Rígido, poco profesional. Los directores hospitalarios no tienen realmente las herramientas necesarias para gestionar y esto quedó en evidencia.

7. ¿Hay un nuevo paradigma en la educación médica?
En esta pandemia se profundizó la educación a distancia en las carreras relacionadas con la salud. Al igual que con la teleasistencia cabe preguntarse si esto llegó para quedarse.

8. ¿Cambiará el paradigma en I&D?
El SARS-CoV-2 puso a toda la investigación y desarrollo atrás de ella. ¿No sería positivo repetir esta experiencia con otras enfermedades como Chagas, TBC, etc.? ¿Se pasará de que cada investigador decida que investigar a investigar por problema priorizado? ¿El Estado incentivará que investigar a partir de las líneas de financiamiento? ¿Se romperá la dicotomía entre tomadores de decisiones e investigadores? ¿Se integrarán finalmente estos dos campos aparentemente enfrentados poniendo fin a esta grieta?

9. ¿Se modernizarán las diferentes áreas del Ministerio?
En esta oportunidad fallaron claramente varias áreas del Ministerio de Salud de Nación poniendo sobre el tapete un déficit de rectoría sobre el sistema. Solo por mencionar dos señalamos salud de fronteras y el sistema de información. Es urgente su fortalecimiento en cualquier esquema que estén pensando para la reapertura a una fase de cierta normalidad.

10. ¿Son las ENT las grandes perdedoras en la carga de morbilidad de esta crisis?
¿Cómo hacemos para hacerlas visibles? Pareciera que ahora nadie se enferma de enfermedades no transmisibles. Desaparecieron directamente palabras como cáncer, obesidad, hipertensión, diabetes, salud mental. También palabras como prevención. ¿Será que no hacen picos y por eso son invisibles? ¿Dejaremos de detectar los “asintomáticos” de las crónicas? ¿Dejamos de “testear” para detectar HTA, diabetes, cáncer? O sea ¿No hacemos más prevención? ¿Cómo retomamos una agenda de las crónicas?

11. ¿Es la salud pública como disciplina la gran perdedora de esta pandemia?
El comando de esta crisis lo tuvo la infectología, y un poco la epidemiología, pero la salud pública es más holística. Incluye los determinantes sociales de la salud. Incluye la economía, el trabajo, saneamiento, medio ambiente, enfermedades crónicas, etc. ¿No deberíamos haber tenido una mirada holística? ¿Se analizaron cuántos AVAD se están perdiendo por otras causas?

12. ¿Se revalorizará la producción local (pública o privada) sobre la transnacional?
¿Es el fin de la globalización tal cual la conocemos? ¿Se integrarán las cadenas de producción en entornos locales o regionales más cercanos? ¿Nos integraremos más con países limítrofes? ¿Se fomentará la producción de insumos hospitalarios nacionales como jeringas, guantes, etc.? ¿Se avanzará en la producción de IFAS Nacionales para no depender de China e India? ¿Vuelve el Compre Nacional? ¿Cambiarán las modalidades de contratación estatal, las leyes de contabilidad nacional y provinciales?

13. ¿Es el SARS-CoV-2 una nueva enfermedad de la pobreza?
Cuando aumentó la prevalencia de las ENT se decía que eran las enfermedades de la civilización, de la riqueza, de los de mayor poder adquisitivo, del desarrollo, etc. Esto se explicaba desde la teoría de la transición epidemiológica de Omran como la tercera y última etapa. Pero Olshansky y Ault ya en 1986 hablaban de la cuarta etapa de la transición epidemiológica que era el retraimiento de las enfermedades degenerativas como las llamaba Omran. Hoy, el 70% de la carga de morbilidad de estas enfermedades crónicas está en los países más pobres. La obesidad, diabetes, etc. se relacionan más con la pobreza. Los países desarrollados ya están en la cuarta etapa de transición. ¿Pasará lo mismo con esta enfermedad? Empezó en países más desarrollados, pero ya está la oleada instalándose por acá del Norte al Sur ¿Pasará allá y acá quedará en el tiempo? Lo cierto es que en países con menores desigualdades el impacto fue menor y que afecta más a los más pobres y además genera más pobreza ¿Aumentará la brecha entre ricos y pobres al interior de los países? Un estudio muestra que el índice de Gini de desigualdades aumentó posterior a todos los eventos estudiados (SARS-2003, H1N1-2009, MERS-2012, Ébola-2014 y Zica-2016) (IMFnews blogs.imf.org How pandemic leave the por even farther behind mayo 11, 2020).

14. ¿Estamos dispuestos como ciudadanos a resignar libertad por salud?
¿Vamos hacia una sociedad más orwelliana? ¿Big Data=Big Brother? ¿Puede desprenderse de esto la tentación de gobiernos más autoritarios? ¿Perderemos grados de libertad? ¿Se viene otro tipo de democracia? El filósofo surcoreano Byung-Chul Han expresó al respecto “Nuestro estado de salud, nuestro cuerpo, se convierten en objetos de vigilancia digital. Existe temor a la vigilancia biopolítica digital, al disciplinamiento biopolítico”.

15. Finalmente ¿Alguien está pensando en todo esto?
Quizá la pregunta más importante. ¿No hubiera sido más conveniente conformar un grupo, (comité, comisión, etc.) transdisciplinario integrado por profesionales de la política, de la salud pública, de la economía, de la salud mental, del medio ambiente, de la filosofía, etc., para pensar estos temas? ¿La nueva normalidad será una vieja nueva normalidad? ¿O realmente algo nuevo? ¿Aprovecharemos de la crisis o seguiremos con los mismos problemas?
 

(*) Médico. Especialista en Salud Pública.