A mediados de los 80 comencé a desarrollar una investigación sobre la evolución de los hospitales durante el siglo XX, que luego se extendió a las diferentes modalidades organizativas, que predominaron en nuestro país. A través del análisis de factores económicos, políticos y sociales, fui publicando conclusiones parciales en sucesivos trabajos, en forma individual o compartida. Convencido de que la mayor parte de las determinantes sociales se encontraban más allá del alcance de las acciones sanitarias, y que dependían del predominio de políticas distributivas en sentido progresivo, fui identificando tendencias históricas mundiales que influyeron en la Argentina. Esos estudios —reescritos y articulados como la construcción de una tesis—, permitieron que volcara mis hallazgos y reflexiones en un texto que alcanzó dimensiones de tratado, El Sistema de Salud: de dónde viene y hacia dónde va (Prometeo, 2010).
En base a esos antecedentes, pude identificar un conjunto de componentes nucleares, que deberían ser considerados para llevar a cabo una reforma integral de nuestro Sistema —según principios de universalidad, calidad y equidad—, si el problema sanitario accediera al centro de la agenda gubernamental. A lo largo de 35 años el Gobierno nacional había transferido hospitales a las provincias y dado el mayor impulso a un régimen de Seguridad Social (SeS) para la población con capacidad contributiva, organizado en base a obras sociales (OS’s) gestionadas por sindicatos, la cobertura de la clase pasiva (PAMI) y OS’s de empleados públicos provinciales. Este proceso, entre las décadas del 60 y 90, acentuó la fragmentación del Sector Salud y deterioró el poder de decisión de las autoridades sanitarias. Indujo una disminución de las camas públicas, un crecimiento recíproco de los efectores privados y mayor preponderancia de las empresas de medicina prepaga (EMP’s), como propietarias de las nuevas tecnologías.
La observación de modelos sanitarios más avanzados, mostró que un eje de su eficiencia es la separación operativa entre el financiamiento y la prestación de servicios: la Argentina concentró en la AFIP la recaudación de las OS’s sindicales, pero no fue capaz de desvincularlas del manejo de los fondos. Ningún sistema de salud se construyó en base a convergencias corporativas. Aunque fueron precedidos por corporaciones poderosas, en algún momento las instituciones constitucionales —aún en países monárquicos— adoptaron un modelo solidario, destinado a toda la población. Nuestro país cabalgó sobre dos estructuras paralelas: una sostenida por el Estado y administrada por entidades benéficas, y otra de carácter mutual, dirigida por asociaciones de trabajadores. El carácter federal de nuestro ordenamiento sanitario, indujo a que cada provincia instrumentara su propia fuente de recursos. A este esquema fragmentado se superpuso una gran entidad de la clase pasiva, la de mayores necesidades de protección asistencial (el PAMI), y el proyecto de incorporar al régimen de SeS a los usuarios de servicios públicos (trabajadores informales, monotributistas de bajos ingresos, beneficiarios de planes sociales), a través de la Cobertura Universal de Salud (CUS).
Lo que me propuse en este libro es revisar integralmente la organización sanitaria, admitiendo que será un extenso proceso, donde los actores deberán ceder privilegios y adquirir facultades que ahora tienen parcialmente cedidas. En primer lugar, desplazar hacia las provincias el centro de gravedad de las decisiones sanitarias, como articuladoras del sistema, a efectos de integrar seguros provinciales de salud (SPS). La clave de este proceso es modificar la estructura del PAMI, en torno al eje provincial, y el derecho a optar por otra cobertura. Asimismo, descentralizar la gestión de los servicios públicos, de modo que cuenten con autarquía administrativa, personería jurídica, administración del personal y facturación de prestaciones. Hoy siguen funcionando como nosocomios benéficos, a los que se asiste por “descarte”, cuando podrían integrarse en redes y competir con prestadores privados. Los usuarios de la CUS también deberían tener acceso a servicios privados, que se inscriban como prestadores.
En segundo lugar, concentrar en un único ente autárquico, el financiamiento de todos los componentes de la SeS: OS’s sindicales, provinciales, PAMI y la CUS, asignándoles como organizadoras de la oferta y demanda de servicios, recursos per cápita según riesgo y situación social, de modo que compitan entre sí y prescindan de gestionar servicios propios. Como contrapartida, las organizaciones sindicales —procurando una por cada rama de la producción— y todas las entidades administradoras de fondos de cobertura, como resultado de haber concentrado los recursos en un solo ente recaudador, deberán contar con la exclusividad de administración de los servicios propios. En función de los costos crecientes de nuevos tratamientos y a fin de garantizar la sustentabilidad, se establecería un reaseguro obligatorio de “gastos catastróficos”, para todos los componentes del sistema. De este modo, se podría avanzar hacia la construcción de tres instrumentos esenciales para una conducción unificada de la SeS: a) un único documento de identificación de cobertura para todos los habitantes, manteniendo la confidencialidad y el plan del agente asegurador; b) un padrón integral de todos los beneficiarios de la SeS, y c) como consecuencia natural, estadísticas de utilización y morbi-mortalidad registradas por prestadores públicos y privados.
Un acuerdo de esta índole debería ser considerado por autoridades electivas, el Gobierno Nacional y los provinciales, por lo que no debería limitarse a los servicios de salud, sino incluir medidas de carácter social más amplias