Las responsabilidades de cada profesional:

1.- En general, en el sistema de salud privado en nuestro país, son muy pocos los establecimientos asistenciales en los que los médicos, mal denominados de “staff”, tienen una relación de dependencia formal. Sin embargo, una buena parte de la Doctrina Jurídica de la Argentina, estima que todos son dependientes. Las distintas formas de organización de las instituciones médicas, no ayuda demasiado para poder demostrar lo contrario. En general poder probar la no-relación de dependencia resulta difícil por la falta de un adecuado orden administrativo y su correspondiente actualización.
Son médicos, como han sido denominados infinidad de veces, “que vienen a trabajar de afuera”. Existen distintos “modelos” de organización que conspiran contra el establecimiento y el cumplimiento de lo que reiteradamente se ha denominado “Políticas y Procedimientos”.
Estas responsabilidades del ejercicio profesional deberían asignarse a los médicos para el cumplimiento de las acciones cotidianas, dentro de cada establecimiento asistencial, poniéndolo en conocimiento en forma fehaciente, documentada. Ellas deberían ser:

a) Aplicar y respetar las reglas de funcionamiento de cada sector de la institución, en caso de que existan.
b) Disponer de la capacidad, el conocimiento y los medios para realizar, con toda seguridad, la actividad emprendida; los médicos son “certificados” formándose un legajo con sus datos personales, no siempre actualizados, copia del título, y una especie de “Hoja de Vida”. En las instituciones no se hace una evaluación periódica del resultado de la actividad de cada profesional dentro de la especialidad para la que fue “certificado”. Hoy los sistemas informáticos imperantes lo permitirían fácilmente.
c) Conocer por escrito su responsabilidad como profesional con respecto a las conductas, formas, maneras, obligaciones, derechos, deberes respecto de los actos médicos a realizar, plasmados en los contratos de prestaciones de servicios que a veces suscriben.

2.- Esa descripción y asignación de responsabilidades y la evaluación de su cumplimiento deberían pertenecer a las acciones institucionales de gestión de los riesgos de los actos médicos: (¿Who put the bell to the cat?).
 Capacitando y evaluando al profesional para que sepa reconocer las situaciones peligrosas y su forma de comunicación a la autoridad que corresponda y el tratamiento interno y externo.
 Señalar rápidamente a las personas responsables de los incidentes/accidentes o las situaciones de riesgo y buscar la forma de organizar muy velozmente reuniones de identificación análisis, evaluación y tratamiento del evento.
 Prepararse para la recuperación de los incidentes y accidentes, analizando las conductas y dictando normas y/o barreras para evitar la repetición.
 Participar en las diferentes actividades de identificación y de análisis de los riesgos; el director médico y el que hace las veces de “jefe” del servicio, no deberían estar ausentes de dichas reuniones; debería llevarse un libro de asistencias, del tema tratado y de los pasos a seguir en cada caso.
 Tomar conocimiento, en caso de que exista, del programa de gestión de los riesgos del acto médico propio a su sector (documentos, formación, comunicación del incidente, participación en las reuniones).
 Proponer el implemento, discutir, fundamentar y defender las modificaciones de prácticas establecidas en el seno de la institución o del sector de cada especialidad.

3.- En el conjunto de las áreas de riesgo del acto médico de cada especialidad, la seguridad del paciente depende de la responsabilidad directa de la línea operacional.
- Definir reglas institucionales que alienten a compartir la información sobre los riesgos individualizados de los actos médicos, sobre la base de la historia siniestral del establecimiento asistencial (epidemiología de los eventos).
En sus principios y en sus métodos, la gestión de los riesgos de los actos médicos que ocurren dentro de la institución llevados adelante por “los médicos que vienen a trabajar de afuera”, se basa en la declaración y el análisis, identificación y evaluación de los accidentes o incidentes evitables, para tratar de impedir que se repitan, con un espíritu eminentemente recuperatorio y preventivo, nunca punitivo. Se debe alentar la institucionalización del “Reporte de incidentes interno”.
Con una preocupación manifiesta por el interés colectivo, se organiza la transparencia y la búsqueda de las causas. La gestión de los riesgos de los actos médicos supone poder identificar, evaluar y analizar situaciones que integren fallas humanas.
Esos errores deben involucrar a la vez las prácticas de los actores de primera línea (los médicos) que han generado directa o indirectamente un incidente o un accidente, la organización de una actividad para su análisis, y al management que implementó los elementos que, pese a ello, han permitido o favorecido la ocurrencia de un accidente o un incidente, por algún defecto en el diseño y puesta en marcha de la barrera que se pensó que lo debería haber impedido.
Al hacerlo, se pone de manifiesto la falla humana y expone a los actores a la detección de una o varias responsabilidades profesionales acompañado de una acción correctiva de la falla, establecida entre todos.
A fin de alcanzar el objetivo de implicancia, de involucramiento de los profesionales “que vienen a trabajar de afuera” en la instauración de un sistema de declaración y de análisis de los acontecimientos, se debe iniciar con un mecanismo de reflexión en el que participen los diferentes actores de la institución, y que permita llegar a establecer un consenso aceptable por todos, y de reglas claras sobre las modalidades de tratamiento de la información y el régimen para diseñar las acciones correctivas del error humano.
La identificación de dichas situaciones y su análisis supone la creación de condiciones propicias para ello:
- Un circuito de información que permita garantizar la confidencialidad: en efecto es importante poder garantizar la confidencialidad de las informaciones recogidas y limitar la divulgación de la identidad de los actores implicados a lo estrictamente necesario para el funcionamiento del sistema.
En ciertos casos la confidencialidad puede también ser conveniente con respecto a la jerarquía.
En algunos servicios se pueden desarrollar sistemas de análisis entre pares, (por la especialidad) fuera de la jerarquía.
Esta confidencialidad no excluye la utilización de la situación de manera anónima, con fines de alerta o dentro de un enfoque pedagógico.
Cuando se trata de un acontecimiento que ha provocado un daño a un paciente (óbito, lesión permanente o transitoria), la confidencialidad no debe impedir la información al paciente o a su familia, y la transmisión de las informaciones al responsable de la institución, dentro de una perspectiva de indemnización o de gestión inmediata de la responsabilidad, para evitar la extensión de la pérdida.
- Un clima de confianza establecido por la ausencia de enfoque punitivo: el tratamiento de la información sobre los riesgos hace que los actores de la institución puedan compartir la información necesaria para el análisis de las fallas. Es importante enfocar ese análisis con una ausencia de enfoque punitivo con respecto a los actores involucrados. Se trata de un elemento cultural esencial para el desarrollo y la permanencia de la gestión.
- Debe haber reglas institucionales claras acerca de las consecuencias disciplinarias en caso de declaración espontánea del acontecimiento, sin previo establecimiento de un consenso de comunicación.
Es necesario definir de una manera consensuada lo que corresponde a un comportamiento aceptable con respecto al contexto (inevitabilidad) y lo que debe ser considerado como una falta (evitable).
Esos principios se deben aplicar especialmente a los dispositivos que constituyen espacios de diálogo sobre los riesgos de los actos médicos de cada especialidad, para que la calidad de los intercambios permita la comprensión de las situaciones reales. Existe profusa bibliografía médica al respecto.
Los siguientes dispositivos y lugares de intercambio, si existen, están comprendidos:

 Los sistemas de declaración de acontecimientos: (el reporte interno del incidente) las personas a cargo del análisis y del tratamiento de la información deben garantizar la confidencialidad.
 Los intercambios de informaciones y las reuniones sobre los riesgos de los actos médicos en el seno de los sectores de actividad, organizados y documentados por los que hacen las veces de “jefes” de servicio, quienes también deberían ser responsables del seguimiento (“follow up”).
 El/los los diferentes comités encargados de la gestión de los riesgos de los actos médicos, de manera global o temática, deberían existir.
 Los grupos que se ocupan de proyectos centrados sobre un punto: por ejemplo, los que se organizan a raíz de un acontecimiento, hallazgo, evento adverso novedoso. (IIH, IASQ, caídas, errores de lado, errores de miembro u órgano, CI incompleto o inexistente, pérdida de resultados de estudios diagnósticos, pérdida de tiras monitoreos), entre otros.
 Se debe tener en cuenta la carga emocional experimentada por el personal implicado en un acontecimiento: la concreción de un acto médico dañoso conduce a una confrontación personal o social, y con la propia incompetencia, error o fracaso. La importancia de las consecuencias de lo que siente el personal cuando muere un paciente o cuando se materializa un riesgo en daño, es a menudo subestimada y nadie se hace cargo del problema.
 El personal interno, debe ser apartado de la responsabilidad de comunicación al paciente dañado o a su entorno.
 El personal profesional requiere de una capacitación para la comunicación de los eventos adversos, o tal vez deba capacitarse a una persona en especial que quiera asumir el rol de dar las malas noticias. Nunca los profesionales involucrados. Ya en algún momento podrán hacerlo.
 La comunicación con la prensa no debe quedar a cargo de ningún profesional o no-profesional involucrado en el tema, aunque la tentación de la exposición mediática sea grande.
 Asegurar la confidencialidad de las declaraciones (pero informando a los pacientes y a las autoridades internas o externas cuando la situación lo requiere, previo análisis y consenso).
 Eliminar los juicios de valor en el análisis de la información.

La gestión del negocio del cuidado de la salud de las personas es permitir descubrir, definir o reencaminar la misión institucional, y también diseñar una estrategia, dejando de lado sólo medir los resultados económicos del costo de la producción, y trazar un programa que corra paralelo a éste y permita, con otros actores, centrarlo en la evaluación de los costos que producen los daños evitables. El asegurador del riesgo de RC Médica debería ser un buen aliado para ello.
 

(*) Consultor Externo de TPC Compañía de Seguros S.A. CEO de RiskOut. Consultora Especializada en Responsabilidad Profesional Médica. Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente.