La globalización exige hoy más que nunca la construcción de una salud global que pueda acompañar este extraordinario proceso que no debe ser sólo financiero o productivo, sino que su fundamento clave está en el encuentro de culturas, del conocimiento y de la cooperación para el desarrollo.
En un interesante artículo de la NEJM sobre “Salud global”, el presidente de la Escuela de Salud Pública de Harvard en ese momento, el Dr. Julio Frenk planteaba tres retos importantes para alcanzarla:

• Problemas pendientes de infecciones, subnutrición y salud reproductiva.

• Carga creciente de enfermedades no comunicables y su asociación con factores de riesgo (tabaco, obesidad).

• Retos derivados de la globalización, como los efectos sobre la salud del cambio climático y políticas de comercio.

No hay ninguna mención en este artículo sobre el peligro de las pandemias y el desplazamiento de las personas por el mundo que fue un fenómeno muy extendido durante todos estos años de globalización y que terminó repercutiendo fuertemente en nuestras vidas considerando que una gripe nacida en una ciudad china (Wuhan) alejada del mundo sin embargo se convirtiera en una pandemia que afecta nuestras vidas presentes y futuras.
Cuando pase la pandemia los países y el mundo deberán hacer los deberes y las tareas necesarias para adecuarse a lo que se denomina la “nueva normalidad”. En primer lugar, los países deberán tomar debida nota de algunas cuestiones que señalaremos a continuación:
1. La globalización no significa la renuncia a la planificación. No es un fenómeno espontáneo que podamos dejarnos llevar sin lograr hacer un control de daños. Si bien es cierto que cada país no lo puede controlar individualmente los gobiernos deben tener planificado como resolver fronteras adentro cuestiones que pueden repercutir desde el exterior.

2. Los gobiernos se olvidaron por un tiempo de la salud pública y esto se paga caro. Como bien menciona Julio Frenk “La salud pública ha sufrido un progresivo aislamiento, tanto de los avances científicos como de los esfuerzos por organizar mejores sistemas de salud. Esto la ha relegado a un papel secundario en los espacios académicos y también en los niveles de aplicación, generando un círculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia”. Hoy más que nunca es necesario reinventar esta función clave y redefinir su misión ante un entorno cada vez más complejo y con mayor incertidumbre.

3. El renacimiento de la atención primaria de la salud no puede estar desvinculado de un juicio crítico de porque no hemos podido mostrar evidencias claras y permear la prioridad y decisión de las sociedades y de los gobiernos de mantener relegada a la atención primaria y sometida al modelo hospitalocéntrico. Es fundamental para el rediseño de los sistemas convertirla en la puerta de entrada y en la verdadera guía de atención de la salud que asigne recursos según las necesidades. La “fascinación tecnológica” del hospital no nos ha permitido valorizar el trabajo clave de la prevención, promoción y primer nivel de atención en los objetivos últimos de mantener la salud de la población.

4. La gestión hospitalaria ha tenido dificultades para organizarse como red horizontal de cooperación que permita alcanzar economías de escala, de aprendizaje y de continuidad de atención. En Latinoamérica todavía no hemos podido dar el gran salto que significa autonomía y profesionalidad en la gestión de las organizaciones sanitarias (más allá de algunas experiencias puntuales) y seguimos recurriendo al modelo jerárquico y politizado que en la pandemia ha demostrado ser insuficiente para responder. La crítica situación que debieron enfrentar los hospitales en primer lugar debe haber hecho valorizar por primera vez el rol del primer nivel de atención dado que, si el mismo funcionara bien, filtraría pacientes y sólo llegarían aquellos que tienen que llegar a ese nivel de complejidad. Y en segundo lugar tomar conciencia de la baja intensidad de una dirección que tiene que manejarse con escasa o deficiente información sobre las camas disponibles y/o ocupadas y todo lo que gira en torno a las mismas (tecnología, insumos y recursos humanos).

5. Seguridad del paciente. El sector público sanitario ha tenido una preocupación básica por el acceso descuidando o minimizando las cuestiones de calidad y seguridad del paciente como si fueran algunas cuestiones menores. Simplemente para recordar que según los estudios de la OECD el costo de la no calidad en las instituciones puede alcanzar el 15% de los presupuestos mostrando la importancia de trabajar con guías y respetando los consensos básicos que hacen a la seguridad del paciente. La pandemia ha sido un llamado de atención al respecto y esperemos que el regreso a la normalidad signifique mayor conciencia de replantear la estructura y los procesos correspondientes.

6. Respecto de la seguridad del personal sanitario. Quedó en evidencia la escasa inversión en la materia y como el virus se encargó de penetrar las líneas más expuestas de los hospitales y centros de salud por no contar el personal con el equipamiento básico de protección. También el hecho de la precariedad del empleo sanitario que hace que médicos, enfermeras y otros profesionales tengan que desplazarse de un lugar a otro para trabajar y reunir un salario decente y que resulta incompatible con el cuidado sanitario exigido (pluriempleo). Este es otro llamado de atención para un capítulo muy descuidado de la gestión hospitalaria.

7. Uno de los sectores más castigados por la pandemia han sido los geriátricos o residencias de adultos mayores. Aquí es necesario replantear el tema y mejorar ampliamente los mismos fortaleciendo el área sanitaria que estuvo descompensada respecto de la social que siempre estuvo más presente.

8. Las prácticas que aparecieron respecto de la higiene personal nos hicieron recordar ciertos atrasos del mundo occidental en esta materia. Lavado de manos, desinfección de los alimentos y objetos, limpieza y desinfección de la casa y lugares comunes, uso de barbijos para las personas enfermas, constituyen prácticas cotidianas en otras culturas y que ahora deberán ser incorporadas.

9. La pandemia mostró algunas debilidades en materia de insumos y tecnologías como consecuencia de un esquema de producción sostenido por el criterio de la economía de escala internacional. Así se compraban barbijos en China, testeos en Corea y respiradores en Alemania. Han surgido en este corto plazo una cantidad importante de investigaciones e innovaciones que han puesto rápidamente en uso elementos de testeos o tratamientos farmacológicos (uso del plasma) además de los equipos de investigación internacional que se han asociado (Brasil experiencia de Oxford en la prueba para la vacuna o en el caso argentino participación en protocolos internacionales auspiciados por la OMS para investigación aplicada de algunos tratamientos).

10. Las políticas implementadas (como por ejemplo la cuarentena) estuvieron más sesgadas en defender la vida, pero les han dado poca importancia a los medios de vida, así como a las patologías crónicas y la salud mental de la población que fueron desplazadas del eje y que sin dudas traerán consecuencias negativas a futuro.(1)

La salud global tiene dos elementos claves que nos permiten caracterizarla y definirla:

• Por un lado, el nivel de análisis que afecta a todos y que debe considerar muy especialmente la diversidad de sociedades que conviven en el mundo, en todo lo referido a normas, valores, culturas e intereses.

• Relaciones de interdependencia que ligan diferentes unidades de organización social de la población global (Naciones – estados, empresas privadas, grupos étnicos, movimientos civiles (ONGs), etc.

La construcción de una gobernanza global para salud requiere saber que ésta va más allá de los mecanismos formales de los gobiernos y se refiere a la totalidad de las formas en las que una sociedad tiende a organizar y gestionar sus asuntos. La mala noticia con la que convivimos es que no existe un gobierno global y esto lo vivimos diariamente por la falta de coordinación existente para enfrentar diferentes problemas globales. Sólo pensemos en el ambiente o la protección de determinadas especies.
Por otra parte, existe un consenso generalizado que la arquitectura institucional de la Organización Mundial de la Salud se ha mostrado insuficiente e incapaz de responder a los retos globales que plantea la salud. Seguramente a la salida de la pandemia tendremos un debate sobre cómo se organizará un sistema sanitario global donde el rol de las grandes potencias -Estados Unidos y China- será crucial en la materia tal como fue el final de la Segunda Guerra Mundial cuando se dio origen al orden internacional que nos acompaña hoy en día.
La OMS fue creada en 1948 y es alabada particularmente por su papel en la eliminación de la viruela, la casi erradicación de la poliomielitis y la lucha contra enfermedades como el VIH, la malaria y la tuberculosis. Tiene un presupuesto de 2.400 millones de dólares anuales. A principios de este siglo, la organización recibió casi la mitad de su presupuesto en forma de cuotas de los estados miembros, pero ahora éstas se han reducido a alrededor del 20% de sus ingresos. Esto significa que la OMS ha pasado a depender más de las contribuciones voluntarias para llevar a cabo su trabajo.(2)
Se avecinan tiempos donde es necesario contar con líderes que piensen en el mundo y que tengan actitudes cooperativas y diferentes de las peleas comerciales de los últimos años. Hombres dispuestos a mirar mucho más allá del corto plazo y dispuestos a construir un sistema sanitario global. Compuesto por un grupo de actores cuyo interés primario e inicial sea mejorar la salud de los habitantes del mundo, así como la definición de reglas y normas que regulen su intervención.
Ese nuevo espacio tendrá funciones esenciales considerando la “nueva normalidad” internacional y pasará por:

• Producción de bienes públicos globales (especialmente todo aquellos relacionados con el conocimiento (estándares y guías de actuación sobre mejores prácticas, estudios de evidencias, comparaciones y análisis, etc.).

• Gestión de externalidades entre los países (trabajar en prevenir y/o mitigar las consecuencias negativas que podrían producirse sobre la salud de un país como consecuencia de las acciones de otros países (vigilancia epidemiológica y compartir información para preparar respuestas conjuntas).

• Movilización de la solidaridad global (programas de financiación al desarrollo, cooperación técnica, asistencia humanitaria, etc.).

• Buena administración (esto facilitará la dirección estratégica del sistema sanitario global para que las otras funciones se puedan hacer adecuadamente).

Finalmente, una reflexión. El mundo ya había vivido otras epidemias que asolaron determinados continentes o regiones específicas (caso del ébola en África o las gripes en Asia) pero quizás tenían que morirse personas en Nueva York, Washington, Londres, Madrid, Milán, Bruselas, Pekín, Moscú, San Pablo, Río de Janeiro, Buenos Aires, Ciudad de México, Nueva Delhi, para que el mundo occidental tome conciencia de la importancia de construir una gobernanza sanitaria. Esperemos que el aviso esta vez sea escuchado por los que tienen que tomar las decisiones con impacto mundial y que puedan aprender de esta experiencia traumática que afectó sanitaria, social y económicamente a todos los continentes y millones de personas.


1) Conversaciones en la Catedral. Vargas Llosa.
2) Martín Tetaz – El Economista 13 abril 2020.
3) Carlos Matus, Plan Estratégico Situacional. ONU – CEPAL. 1) La única iberoamericana que participó en la Comisión fue la Dra. Jeanette Vega (Subsecretaria de Salud durante el gobierno de Michelle Bachelet en Chile) y ante una pregunta de cómo cree que ha reaccionado el mundo ante la pandemia expresó: “El mundo ha reaccionado con mucha sorpresa y con poca previsión de los efectos económicos globales de esta pandemia. También creo que ha faltado tomar medidas económicas más fuertes para proteger el ingreso de los trabajadores, especialmente los informales”.

2) https://www.dw.com/es/qu%C3%A9influencia-tiene-china-sobre-la-oms/a-53168549