Como aproximación al tema, bien conocido dentro de la comunidad médica, recordemos que varios años atrás, comenzó en la Argentina un fuerte movimiento para desplegar la especialidad de la Telemedicina, a raíz del progreso de las nuevas tecnologías informáticas (1). Surgía así, una extraordinaria posibilidad de atender pacientes a distancia, como la de ampliar y desarrollar determinadas especialidades, fundamentalmente la de diagnóstico por imágenes, donde a veces la distancia dificultaba la posibilidad de llegar a un diagnóstico eficaz.
En el marco de la pandemia y cuarentena por Covid-19, y a raíz del estado de emergencia sanitaria y el correspondiente dictado del DNU 260/2020, el que declaró que la ley de Solidaridad Social y Reactivación Económica (incluía la emergencia sanitaria), dicha emergencia fue prorrogada por el plazo de un año, es decir hasta marzo de 2021, se restringió el movimiento de personas asintomáticas hacia las clínicas, sanatorios, centros médicos, consultorios particulares y consultorios odontológicos, entre los lugares donde habitualmente prestan sus servicios los profesionales de la salud.
En consecuencia, las personas, potenciales pacientes agudos o crónicos de otras especialidades, dejaron de desplazarse hacia los establecimientos asistenciales y consultorios médicos en general. Más allá del peligro que ello significaba para la salud de los pacientes, los establecimientos asistenciales en general, dejaron de tener ingresos por los servicios que habitual y diariamente prestaban, generando potenciales pero serios problemas, económicos y financieros. Fue por ello que casi todas las especialidades médicas comenzaron por hacer un uso intensivo de la Teleasistencia y de la Teleconsulta, para intentar mantener un nivel de ingresos aceptable.
No estaba mal pensar entonces que finalizada la cuarentena o la pandemia, muchas cosas que en apariencia han tenido su origen en este flagelo universal, perdurarán, con la misma intensidad, habida cuenta algunas ventajas comparativas con el “viejo” sistema de atención y gestión, que la comunidad médica, financiadores incluidos, pudieron ir advirtiendo.
Los usuarios y proveedores de servicios, poseedores de las innovaciones tecnológicas en materia de comunicación ya se cuentan por millones, y ellas son una realidad incuestionable, que no puede ser ignorada por nadie.
Entre ellos, obviamente los proveedores de servicios médicos brindados a través de la telemedicina, y los aseguradores del riesgo de responsabilidad civil de la práctica médica.
Estos últimos a partir de abril de 2020 recibieron infinidad de consultas acerca de la existencia o no de la cobertura de responsabilidad civil médica –mala praxis– para esta modalidad de provisión del servicio del cuidado de la salud.
En términos generales, las Aseguradoras del Riesgo de Responsabilidad Médica o bien son renuentes a otorgar la cobertura o bien lo hacían como una excepción, (durante el tiempo que dure la pandemia, decían) dadas las circunstancias fuera de lo común planteadas por el Covid-19.

NUEVA MODALIDAD

Pudo advertirse durante estos últimos meses, y en el sentido comentado, que muchos pacientes recibieron respuesta a sus consultas o tratamientos médicos de diversas especialidades, así como de psiquiatría y psicología a través de lo que se denomina genéricamente Telemedicina.
En la gran mayoría, los pacientes consultantes se encuentran y se encontrarán en el futuro, dentro de los límites de la República Argentina incluidos en ese grupo, muchos en la misma jurisdicción del profesional consultado, y otros alejados de ella.
Esta cuestión de la jurisdicción para la realización del acto médico, para algunos es el domicilio del médico, y para otros el del paciente, se transformó en un escollo insalvable para la comunidad médica, ya que las Asociaciones Médicas de carácter científico, gremial y tuitivo, por pedido de los mismos profesionales, exigen que el médico consultado tuviera matrícula habilitante para el ejercicio de ese acto médico en la jurisdicción del domicilio del paciente. Ej.: un médico domiciliado en el Distrito IV de la PBA, que atiende profesionalmente a un paciente domiciliado dentro del Distrito III, se le exige al médico que pague ambas matrículas, la habitual más la del domicilio del paciente, para poder atenderlo por Telemedicina (Teleconsulta).
En materia de Telemedicina siempre existió un vacío legal en cuanto la regulación del ejercicio.
Para el tratamiento del problema por parte de las Aseguradoras del Riesgo de Mala Praxis, tres podrían ser en principio los escollos: por un lado, la ubicación del riesgo, por el otro el lugar de la ocurrencia del hecho generador del daño, construcción literaria doctrinaria, inexistente a lo largo del articulado de la Ley de Seguros 17.418, y finalmente la existencia de un incremento de la tasa de riesgo. El desarrollo de esta trilogía de temas excede los límites de este breve ensayo.
Hasta hace escasos dos meses atrás, sólo dos proyectos, uno del 2016 y otro del 2017, así como la institucionalización de un “Plan Nacional de Telesalud 2018/2024” (noviembre 2018, B.O. 9/01/2019) en Nación (2), y otro proyecto en PBA denominado “Programa de Telemedicina”, incluyen las definiciones de Telediagnóstico, Teletratamiento, y Teleseguimiento, no ignorándose que antes de ello existía ya la definición de la OMS. “La prestación de servicios de atención de salud, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades y lesiones, la investigación y la evaluación, y para la educación continua de proveedores de atención de salud, para la promoción de la salud de los individuos y sus comunidades”.
Pero en ninguno de ellos se tocaba la cuestión de la jurisdicción, pese a que ésta problemática no es sólo del ejercicio médico en nuestro país.
Recientemente se presentaron varios proyectos para la regulación de la actividad, entre ellos el Proyecto Cano que en términos generales vuelve a definir dentro de la Telemedicina las distintas especialidades, marca los estándares tecnológicos, las cuestiones vinculadas con el almacenamiento de datos (Historia Clínica), delinea las prestaciones, y prescribe acerca de la obligatoriedad del Consentimiento Informado que deberá ser firmado por el paciente, de acuerdo con los términos de la ley 26.529, de los Derechos del Paciente, así también la posibilidad de que la consulta pueda hacerse en tiempo diferenciado e igualmente se define (art. 12) que “a todos los efectos legales se establece que el domicilio de la prestación (médica) será el domicilio en donde el profesional efectúe la prestación del servicio”. Se propone que la autoridad de aplicación sea el Ministerio de Salud de la Nación.
Me reitero a la cuestión del domicilio del profesional y el del paciente al momento de brindarse la práctica médica, pues en el Seguro de Responsabilidad Civil Médica (Mala Praxis) el siniestro se halla constituido por la aparición de un débito de responsabilidad civil previsto en el contrato, como consecuencia de un hecho acaecido en el plazo convenido. Para una parte de la doctrina nacional ese hecho debe ocurrir durante la vigencia del contrato, y el reclamo llegar hasta un cierto tiempo posterior, haya o no sido renovado ese contrato por el asegurado, y para otra, el hecho generador del daño deberá haber ocurrido durante la vigencia del contrato, y el reclamo por la aparición o descubrimiento del daño en su cuerpo o en su salud podrá ser efectuado durante la vigencia del mismo contrato, o en alguno de las futuras renovaciones.
Magüer lo comentado, en fecha reciente, 15 de octubre 2020, el proyecto de ley con media sanción de diputados (Expte. 538/20), en términos generales reitera similares argumentos acerca de la necesidad de la regulación de la actividad y las definiciones de las distintas fases de esta especialidad médica y sus estándares de funcionamiento, pero, deja en manos del PE para que defina quién será la autoridad de aplicación, e interpreto como altamente criticable, establecer como una de las funciones de la futura “autoridad de aplicación” el “desarrollar sistemas de colaboración integrando subsectores y niveles de complejidad progresivos para la atención y seguimiento de pacientes a través de la celebración de acuerdos interjurisdiccionales, inter- sectoriales y redes integradas”.
Es decir, en mi criterio, advierto que dicho proyecto mantiene la traba de la cuestión jurisdiccional, para ratificar en el mismo con media sanción de Diputados, presentado por Julio Cobos, de profesión ingeniero, en el art. 11 que “de cualquier manera que el acto médico se practique, siempre será entendido como otorgado en la modalidad presencial”, es decir en la jurisdicción de la residencia del paciente y no del domicilio del profesional, subsistiendo en consecuencia la obligatoriedad del múltiple matriculado.
Y va un poquito más allá todavía, en materia de cobertura asegurativa contra la mala praxis médica, introduce muy peligrosamente un concepto inexistente, para cuando llegue el momento de una sentencia condenatoria que se haga extensiva, en la medida de la suma asegurada contratada, también contra una aseguradora del riesgo mencionado. En efecto, en el mencionado artículo menciona que “ante la exigencia de la contratación de un seguro de actuación profesional obligatorio no será exigible una cobertura adicional para los actos de Telemedicina”.
Es sabido, primeramente, que no existe en la Argentina alguna legislación que exija (obligue) a médico o institución médica la contratación de un seguro, es decir, no es un seguro obligatorio, como sí lo es la cobertura asegurativa de Responsabilidad Civil en el uso de automotores. Dicha exigencia, en todo caso, deviene de entre la propia comunidad médica en todas sus versiones, como prestadores públicos o privados, financiadores, obras sociales, redes integradas, los pactos de indemnidad, las mal llamadas gerenciadoras, etc.
En segundo lugar, el proyecto con media sanción de diputados, no adjunta entre sus fundamentos, estudio actuarial técnico de seguros, que permita demostrar que el ejercicio de esta nueva especialidad, en cualesquiera de las versiones y modelos que el mismo define, no cause un agravamiento del riesgo que permita fundadamente al asegurador la percepción de una extra-prima para la cobertura de este nuevo riesgo, que tendrá además en el futuro inmediato severos requerimientos indemnizatorios, cuya explicación y análisis exceden los límites de este ensayo.
Imagino con esperanza, en favor de los pacientes, que antes de su sanción definitiva este proyecto sea analizado con mayor objetividad. Caso contrario volveríamos a recrear, como a comienzos del pasado siglo XX, el mito de la vaca atada.

REFERENCIAS

1) Stanberry B (Centro de Ética Jurídica y Riesgo en Telemedicina, Cardiff, Gales, Reino Unido). Telemedicina: barreras y oportunidades en el siglo XXI (Medicina Interna en el siglo XXI). J Intern Med 2000; 247: 615–628.
2) Dirección Nacional de Sistemas de Información en Salud. Ministerio de Salud y Desarrollo Social, donde se planteaban tres ejes estratégicos, entre ellos el de la creación de la Legislación Regulatoria.
 

(*) Consultor Externo de TPC Compañía de Seguros S.A. CEO de RiskOut. Consultora Especializada en Responsabilidad Profesional Médica. Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente.