Un sistema de salud es el resultado de una suma algebraica de la ciencia y la tecnología con la cultura, la tradición y los cambios políticos, variables que facilitarán o no, su desarrollo y resultado. Si bien el conocimiento y la tecnología son comunes a todos los sistemas, deben ser funcionales o estar en acuerdo a las variables señaladas, a las necesidades del país y de la población. Por tal razón para comprender las condiciones de su funcionamiento y pensar la mejor manera de producir un cambio o adecuar su estructura, es necesario penetrar en la médula del sistema, a través de un hilo conductor.
Las reformas producidas en otros países suelen ser señaladas por muchos expertos, políticos o técnicos, pero ellas no pueden ser importadas, precisamente por las características políticas, sociales y culturales del país. No obstante, hacen a la experiencia y aprendizaje. Pueden agruparse como mejoras de un modelo existente de características hegemónicas. Otras se realizaron de manera disruptiva al modificarse la fuente de financiación, que como conductor de la reforma reguló el funcionamiento y la organización del sistema. En cambio, en nuestro país no hubo una decisión y consenso sobre cuál debería ser el sistema de salud, sino que éste fue modelándose como consecuencia y especulaciones de otras políticas.
La interpretación histórica de nuestros errores suele ser reemplazada por los diagnósticos que se repiten con lujo de detalles incluyendo a funcionarios que no pudieron aprovechar su oportunidad para producir algún cambio, quizás porque no encontraron la forma de deshacerse de reglas e ideas viejas que aún permanecen en un contexto distinto al que las originó. No obstante, existen propuestas revisionistas que tienen un valor retórico ya que no dicen cómo transitar el cambio. Ello genera incertidumbre a los actores que, posicionados en el sistema, les resulta difícil establecer consensos y una estrategia.
La preocupación por resolver determinados problemas lleva a la creación de comisiones, que, aunque pretendan ser innovadoras en general no tienen éxito por dos razones. Una porque obedecen a una posición política o ideológica y otra porque los actores que las integran no están dispuestos a recortar sus intereses en organizaciones que gozan de cierta autonomía. Por el contrario, pueden crearse nuevos problemas que pasan a ocupar la atención olvidando el problema que se quiso resolver.

LAS OBRAS SOCIALES Y LA SALUD PÚBLICA

Interesa definir la naturaleza de los recursos económicos que manejan las Obras Sociales, en particular las sindicales que, al estar establecidos por ley, son obligatorios y de cobro compulsivo. Por tal razón deberían regirse por las normas del derecho público como así lo expresa la resolución 283/76/INOS por tratarse de contribuciones especiales y tributos que pertenecen a la Seguridad Social (Naturaleza pública de las contribuciones, Fonrouge).
Sin embargo, el artículo 16 del decreto 576/93 que reglamentó la ley 23.660 le quita tal carácter para reconocerlo como parte del salario. Con ello el modelo es privatista y de mercado y explica la creación de la Superintendencia de Servicios de Salud (1996). El solo planteo al incorporar un elemento explícito de negociación favorece la gestión en una suerte de combinación entre intereses y cooperación con el propósito de construir oportunidades y encontrar los puntos críticos en los que las partes se interesen y por lo tanto ganen.
Ese giro en la reglamentación contradice el espíritu integrador del proyecto de ley que dio origen a las Leyes 23.660 y 23.661 respecto a la universalidad del sistema y al aporte financiero del Estado con destino a la población sin cobertura formal que se había calculado en el 50% de la cápita de la obra social jurisdiccional. Puede suponerse que de haberse concretado este aporte se encontraría un camino al que los demás componentes del sistema de atención deberían adecuarse. La ley 23.660 buscó reordenar el régimen de Obras Sociales Sindicales a través de la Dirección Nacional de Obras Sociales (DINOS). La ley 23.661 creó la Administración Nacional de Obras Sociales (ANSAL) con un directorio en el que el COFESA contaba con un solo representante. La idea de integración de los subsectores por convenios no tenía posibilidades.
Más allá de las mejoras que pudieron incorporar, creo que el error, ya en el proyecto inicial, fue la centralización y dependencia de Buenos Aires, antecedente para tener en cuenta cuando se hacen propuestas con dicha característica. Igual destino tuvo la propuesta de la Organización Solidaria de Atención Médica (OSAM) antecedente de la desregulación, que planteaba la Cuota Única para la Atención Médica (CUPAM) que era bien vista por la CGT siempre que asegurara una mayor recaudación de las Obras Sociales Sindicales.
Otro antecedente olvidado pero que abordó la integración de los subsectores fue la ley 19.337/72 a través de la descentralización hospitalaria que resultó abolida por leyes siguientes incluido el art. 41 de la ley 23.660. Con la creación de la SSSalud que sumó las competencias de la DINOS y la ANSSAL, cabe preguntarse cuál fue la finalidad de separar las leyes.
Los modelos de atención se sustentan en cinco componentes interrelacionados: a) La rectoría y gobernanza del sistema; b) La financiación; c) Los recursos humanos y tecnológicos; d) La organización de los servicios; e) El conjunto de prestaciones y servicios a cubrir. Cualquiera de ellos nos lleva a los demás componentes y pueden servir como abordaje para encontrar una oportunidad innovativa.
Así, por ejemplo, una definición explícita de alcance y profundidad a la cobertura requiere su presupuestación y la asignación de los recursos y también adecuar la organización de los proveedores de servicios, así como el uso adecuado de la tecnología.
El documento BID 2004 clasificó al sistema argentino dentro de aquéllos que segmentan el acceso por nivel socio- económico y tipo de vínculo laboral, con mínima articulación entre los subsectores, los que ofrecen planes amplios y otros restringidos, pero ambos con racionamiento implícito.
Podemos pensar que por la aposición de circunstancias políticas se produjo una reforma en los términos que ha descripto el BID. No es ocioso señalar que vino a ser respaldada por el FMI que en 1992 requirió privatizar el Sistema de Seguridad Social entre otras medidas. En este escenario se formalizan dos modelos uno unitario y otro federal. Los Hospitales intentan equilibrar la accesibilidad a los servicios, las Obras Sociales observan importantes variaciones en su capacidad de cobertura, los Prepagos dejaron de ser un componente lateral y los Programas Verticales se orientan a satisfacer necesidades de asistencia médica.

EL PLAN DE BENEFICIOS COMO PIEDRA ANGULAR DEL SISTEMA (PMO)

El plan de beneficios reconoce como antecedente a los Catálogos de Prestaciones originados en 1948 por las entidades médicas que postulaban la libre elección, el libre acceso de a la oferta y los convenios colectivos de trabajo. Esta “receta para el desastre”, que aún tiene cierta vigencia, inicia el modelo de mercado coincidiendo con la creación del NHS en Inglaterra, que aun siendo la cuna del capitalismo consiguió eludir el dogma de la libre elección, a la hora de diseñar la respuesta social organizada a las necesidades de salud de la población.
En 1972 con el INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) se consolidan los nomencladores nacionales como una forma de regulación de los precios relativos del subsector de Obras Sociales Sindicales, como herramienta de trabajo, pero no con el propósito de fijar políticas de salud. En la Argentina los nomencladores contribuyeron a definir de manera imperfecta la cobertura médica a través de listados explícitos que acompañaron a la modalidad de contratación según unidades desagregadas en un sistema de múltiples cajas, monopolio prestador y lucha de mercados. De alguna manera aportó elementos de igualdad colectiva y posibilitó la expansión y el desarrollo de la oferta médica y tecnológica en las distintas jurisdicciones del país. Estas ventajas iniciales se eclipsaron y aun desaparecieron debido a la distinta capacidad financiera de los financiadores y por los defectos inherentes a los aludidos listados.
Las imperfecciones de los nomencladores agregaron desventajas al pago por acto médico porque no cumplen con ciertas condiciones. La escala relativa de unidades debe ser equilibrada, dentro y entre las categorías o capítulos que se establezcan. Puede ser una modalidad elegible cuando las unidades no son monetarias y existe equilibrio entre oferta y demanda. En estas condiciones contribuye al cálculo presupuestario prospectivo y como forma de distribución del ingreso profesional en los contratos de riesgo.
En la actualidad la cobertura de los planes de atención depende del nomenclador del proveedor que se contrata. Por tal razón es un capítulo por desarrollar como abordaje al sistema. Como referencia es interesante seguir el modelo de cálculo de honorarios médicos que hizo HSiao (Harvard) en base al valor de la hora médica modificada por variables como el esfuerzo mental o psíquico, el grado de estrés, el nivel de adiestramiento, el tiempo de la práctica, la frecuencia, entre otras, con el propósito de equilibrar la retribución independientemente de la especialidad. Un modelo simplificado, pero por hora producción apliqué en un establecimiento de Obra Social y resultó ventajoso frente al presupuesto escalafonario.
La desregulación (decreto 9/93) sin precios oficiales planteó un escenario sensible a los acuerdos entre financiadores y proveedores o intermediarios, contribuyendo a la segmentación de la población beneficiaria dando lugar a la formación de planes diferenciales según capacidad económica. El Programa Médico Obligatorio (PMO) se definió en la resolución 247MS/96 como el régimen de asistencia obligatoria para todas las Obras Sociales reguladas por las leyes 23.660 y 23.661. La resolución 939/MS/2000 explica mejor los planes y programas de salud como garantías explícitas de cobertura, modalidades y programas de atención y da prioridad a la atención primaria y a la medicina basada en la evidencia.

PROPUESTAS PARA REFORMULAR EL PLAN DE BENEFICIOS

Los países con modelos en competencia, bi o tripartitos (Público, Seguro Social, Privado) han recurrido a un Plan Básico de Salud teniendo en cuenta las prestaciones esenciales, que no siempre es fácil definir. En cambio, en la Argentina lejos de pararse en esa definición de un plan básico, el PMO incorpora un amplio espectro de cobertura que es definido en el artículo 1º de la resolución 201 MS/2000 y sus modificaciones posteriores. El problema está en el acceso a una atención de calidad, oportuna y suficiente para todos los beneficiarios, sin segmentación, sin restricciones implícitas y sin correcciones judiciales.
Las coberturas esenciales del PMO conforman un listado positivo de prácticas ordenado en base a los citados nomencladores, pero sin valoración. Además, contiene algunas exclusiones como las terapias alternativas, techos en algunas prácticas, límites de edad y recomendaciones sobre prestaciones sin evidencia en los programas preventivos, no obstante, proporciona cierta flexibilidad al acceso según fuere el dictamen por competencia de la auditoría médica de la Obra Social.

Establecimientos acreditados y especializados por nivel

La confección de listados negativos hace a la mejor interpretación y alcance de la cobertura, por lo que es recomendable su confección al igual de otros que son pasibles de autorización particular.
El PMO contiene otros listados por especialidades. El de medicamentos vino a solucionar un antiguo problema por las diferentes coberturas entre las Obras Sociales Nacionales. Su confección debe ser revisada ya que permite especulaciones económicas que no benefician al bolsillo del usuario. A tal efecto pueden destacarse seis medidas que mejorarían en funcionamiento sectorial: 1) Establecer la metodología del cálculo de referencia descartando el promedio; 2) Analizar la extensión de la comercialización de los productos según jurisdicción; 3) Indicar el Precio de Referencia en un valor monetario y no en porcentajes; 4) Revisar las presentaciones según necesidades terapéuticas; 5) Establecer el mecanismo de actualización a los efectos de atender las variaciones de precios; 6) Actualizar el listado en el caso de nuevos productos para su homologación o establecer su PR según corresponda.
Un Plan de Beneficios distingue distintas dimensiones con relación a sus contenidos y modalidades de aplicación, como herramienta regulatoria de política sanitaria, como derecho de los ciudadanos, como medio de gestión para mejorar la eficiencia y como orientador en las negociaciones contractuales. En este sentido el PMO agrega algunos elementos como los programas preventivos, las modalidades de atención y algunas normas referidas a la utilización de servicios. Asimismo, hay un importante bagaje de recomendaciones y protocolos producidos por el SUR que deben ser aprovechados y desarrollados.
Las propuestas prácticas, para hacer las cosas un poco mejor, ante la necesidad de universalizar la cobertura según criterios de equidad lleva a la definición de programas prioritarios (Materno infantil, crónicos, salud mental, entre otros) los que están compuestos por diversas prácticas y prestaciones contenidas en los listados, deben ser presupuestados y monitoreados. Por lo tanto, cualquiera fuese la modalidad de atención ambulatoria u hospitalizada se requiere el apoyo de los listados de prácticas y servicios. No se trata de definir las esenciales sino las necesarias para la ejecución del programa. En consecuencia, hay que abordar la cobertura según los niveles de atención.
El proceso administrativo y la variación médica de los pacientes hospitalizados aconseja el uso de nomencladores modulados que agrupan las prácticas asistenciales como los Grupos de Diagnósticos Relacionados, con el propósito de introducir eficiencia clínica y operativa transfiriendo riesgo hacia la gestión hospitalaria.
Un sistema de ajuste de riesgo basado en edad y sexo, condiciones médicas con similar utilización de recursos sanitarios, permiten establecer medidas de resultados, comparar desempeños, definir la capacidad resolutiva de los Centros de Atención y ser utilizados en la distribución de recursos o como incentivo al proveedor. Es importante señalar que se contratan programas, no prácticas.
Desde hace años se han desarrollado y utilizado diversos índices para determinar las necesidades en los programas de administración de la salud como el índice “Q” de Miller, el de Chan o la fórmula dinámica de Hanlon, los que pueden ayudar a la toma de decisiones pese a sus limitaciones.
Para avanzar en la equidad hay que pensar en la cobertura de las enfermedades y los diagnósticos, lo que reduce la importancia en la selección de actividades y servicios llamados esenciales, los que incluso pueden tener distinta relevancia regional.
La importancia de los listados radica en la definición de la profundidad de la atención, en la calidad y en el uso adecuado de la tecnología, en acuerdo a las necesidades individuales y de la población, sin que desplace alguna enfermedad.
Esta suerte de nomencladores por nivel de atención, a diferencia de la organización por libre demanda, plantea una alternativa que pretende lograr la eficiencia global del sistema por medio de la adecuada asignación de recursos, transparentar la relación entre financiadores y proveedores, orientar la especialización y organización de los servicios, diferenciar la retribución contractual de la retribución profesional y reducir el pluriempleo al contribuir a la concentración contractual.
Estos listados requieren el respaldo de la evidencia médica y ser perfeccionados con otros que los complementan, algunos ya existentes pero dispersos en una maraña de resoluciones.

1 – El listado de exclusiones se compone de las prácticas no legitimadas por el conocimiento médico, las coberturas sociales, y las comodidades que excedan el suficiente confort del paciente, entre otras no prioritarias. Este listado negativo no debe incluir restricciones que hagan al control del gasto ni afectar la atención centrada en el paciente.
2 – Las autorizaciones especiales tratan de prácticas que no corresponden a un nivel pero que pueden ser autorizadas a un proveedor con el propósito de dar mayor resolutividad al área de referencia.
3 – El listado de prácticas opcionales son aquellas no priorizadas, con un copago a cargo del usuario, siempre que se la considere que aporta algún beneficio a la salud.
4 – El catálogo de prótesis, órtesis, implantes y otros elementos médicos, sin los cuales no se puede llevar adelante un tratamiento deben tener descripción y un precio orientador, permitiendo además realizar convenios y/o compras conjuntas.
5 – Los servicios, prácticas, medicamentos u otros elementos tecnológicos conforman el listado de financiación especial o distinta a los presupuestos de los financiadores o sostenidos por un régimen de reaseguro.

En conclusión, es necesario entrar en las entrañas del Sistema de Salud y para ello hay que hallar la puerta de entrada para generar un proceso de gestión más amplio de acciones e instrumentos vinculados que identifican algún problema que preocupe en común como lo es el Plan de Beneficios.
Es difícil predecir el comportamiento de los componentes de cualquier sistema, lo que no invalida que se produzcan procesos de adecuación progresivos para hacer posible el funcionamiento del Primer Nivel de Atención, transformar el Hospital en empresas públicas preservando su naturaleza pública, integrar un mercado proveedor organizado y hacer eficiente el sistema.
La política en lo que hace al sistema de salud debe olvidar el unitarismo y el centralismo y traducirse en un plan estratégico de largo plazo a realizar por cada jurisdicción, que contemple: 1) El derecho a la salud de los ciudadanos como un actor dentro del sistema, lo que contribuirá a la satisfacción y delimitación de sus expectativas; 2) La disponibilidad de una herramienta de política sanitaria que haga posible universalizar la cobertura; 3) El medio de gestión que mejore la eficiencia y especialización de los servicios de atención médica, reduzca la variabilidad médica y concentre los servicios de alta complejidad, en beneficio de su mayor entrenamiento; 4) Las relaciones contractuales como una sinergia de intereses, de orden colaborativo, orientadas a resultados, con dependencia de un presupuesto e independencia de la forma de retribución al profesional. Luego tendrá lugar la coordinación, la homogeneización de las jurisdicciones a favor de la gobernanza del sistema.

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