Tras las nuevas restricciones impuestas por el Gobierno Nacional al AMBA como respuesta al gran incremento de casos, y pasados trece meses de los primeros confinamientos del año pasado, el balance inevitable es la falta de una genuina Gobernanza Sanitaria que, con una sólida base científica y técnica en Salud Pública y Epidemiología, imponga directrices y rinda cuentas de gestión y, en definitiva, de gobierno.
Se trata de un delicado equilibrio entre gestión sanitaria y gobierno político, que no debe rendirse a polos burocráticos ni tecnicistas ni demagógicos, al tiempo que debe equilibrar la responsabilidad nacional con la diversidad federal. Tal como lo señalan Roberto Nuño-Solinís y José Manuel Freire Campo desde España, “Gobernanza implica, entre otras cosas, anticipación y proactividad; decisiones informadas por el mejor conocimiento y evidencia; liderazgo distributivo; participación y corresponsabilidad” (1), evitando la dispersión jurisdiccional, como también el “mando único” cuasi militar.
Entre los ingredientes fundamentales de la gobernanza están la transparencia, la rendición de cuentas, la participación, la integralidad y la capacidad. Poco de ello hemos visto en este largo año. Primó más bien, en el inicio, un “coro de asesores” con desconocimiento e irresponsabilidad de las consecuencias que por acción u omisión podían desencadenar. Recordemos el “efecto mariposa”: un acontecimiento pequeño puede desencadenar un efecto devastador. Vale a este respecto la distinción de Max Weber entre ética de la responsabilidad y ética de los principios. Esto quiere decir que, en política, no se trata sólo de la intención y de los fines nobles, sino de las consecuencias y de los medios correctos.
Para la reconfiguración de la gobernanza sanitaria precisamos un organismo que por su fortaleza y control priorice las políticas públicas, superando así estructuras ministeriales en las que habitualmente prevalecen conductas administrativas sin capacidad de gestión. Debe erigirse sobre pilares científicos y rigor tecnológico, que obren con pericia en la coordinación interjurisdiccional que posibilite articular un real federalismo que contenga la complejidad multifocal existente, con suficiencia resolutiva. Para ello, hemos propuesto la creación de un Gabinete Estratégico de Gestión Operacional multidisciplinal y federal, que actúe de manera permanente a través de un tablero de comando que tenga a su cargo la planificación estratégica.

TRANSPARENCIA, COMUNICACIÓN Y FORMACIÓN PROFESIONAL

En esta oportunidad, me quiero detener en tres aspectos clave de esta necesaria reingeniería. Por un lado, una Nueva Gerencia Pública, con agenda por etapas y gestión por resultados, que permitiría el monitoreo transparente de las partidas presupuestarias, lo cual evitaría manejos arbitrarios y espurios. Toda compra de insumos y su distribución correspondería a verdaderas empresas públicas de servicio que deben responder a criterios de eficiencia y equidad.
Por otro lado, el manejo de la información y la comunicación debe centralizarse en una Oficina de Comunicación Oficial, que más allá de información pormenorizada para los especialistas, debe presentar en forma clara y concisa para el conjunto de la población las cuestiones elementales. De esta manera se infunde seguridad y se genera confianza, y, fundamentalmente, se evita el “caos comunicacional” que se genera entre la proliferación de expertos, políticos, periodistas y demás “opinólogos” que, aunque sea sin intención, terminan por generar más miedo, incertidumbre y angustia que otra cosa.
En tercer lugar, la Formación Médica no puede ser soslayada. La fortaleza del sistema médico para contener un brote epidémico es la que condiciona la estrategia a seguir. La solvencia de conocimientos epidemiológicos es la que evita caer en la confusión e improvisación por incapacidad de reconocer la complejidad y actuar en consecuencia, tal como lo enseñara René Thom cuando explicó que la modelización de estos sistemas complejos no se hace a través de sus variables de estado (imposibles de captar) sino estudiando las variables de control, de manera tal de monitorear su dinámica.
Los modelos válidos de reforma deberán ser administrados por funcionarios capaces, y en ese caso la prioridad sin excusas es la preparación en Salud Pública y Epidemiología. Si algo debería dejar en claro la pandemia es la necesidad de formar a los médicos que sí tenemos en las especialidades que faltan (o que urgen) y en su distribución geográfica adecuada. Por no hablar del reducido número de personal de enfermería (siguiendo cánones de especialidad) que contamos en nuestro país. Para ello, resulta indispensable la articulación entre los Ministerios de Educación, de Salud y las Universidades. Se requiere de formación profesional que conjugue saber (formación académica) con saber hacer, es decir, la práctica clínica (las residencias). El médico requiere precisión y destreza en los procedimientos y no un listado de protocolos normativos.

DE LA PANDEMIA A LA SINDEMIA: SALUD Y EQUIDAD

La conceptualización de sindemia advierte sobre la inseparabilidad de la amenaza viral con las condiciones sociales, ambientales, económicas, como así también las estructuras del sistema de salud y el contexto cultural. Componentes multicausales que obligan a implantar una estrategia amplia y diversa, con un enfoque que ponga a la equidad como valor significativo. Máxime teniendo en cuenta que la actual cobertura de salud, históricamente fragmentada y crecientemente desigual, deja más desamparados a los desamparados (y tampoco brinda lo que supone a los sectores más pudientes).
No está de más señalar cuatro factores de la indefensión sanitaria en América latina, que con apenas un 8% de la población mundial, cuenta con un tercio de los fallecidos por Covid-19 a nivel mundial.

 El hacinamiento (con escaso o nulo acceso a agua potable y cloacas).
 La pobreza (estructural y creciente) que implica desnutrición y la consecuente inmunodepresión.
 El trabajo informal (de aceptación habitual, como los cartoneros), pero que además de usuales bajos ingresos, implica una inseguridad social ante eventualidades como la enfermedad.
 La regresión del sistema de salud, que reclama encarar su reforma.

Siguiendo lo expresado por André-Marie-Ampère “un problema convenientemente planteado es posible de ser bien resuelto”.
Nuestro País hace rato que no puede jactarse de mantenerse por encima de estos guarismos regionales: la pobreza alcanza a más del 40% de la población y la informalidad laboral está completamente naturalizada. Efectivamente, hoy más que nunca queda demostrado que la heterogeneidad del área sanitaria no es más que un eufemismo por desigualdad. La realidad de millones de argentinos que viven en situaciones de gran precariedad como las llamadas “villas” (que hacen imposible una cuarentena estricta) no es una cuestión económica o social separada de la sanitaria: son dos caras de la misma moneda.

1) Roberto Nuño-Solinís “La desigualdad en salud y la transforma ción del Sistema Sanitario Vasco”. Dialnet. José Manuel Freire
Campo “Sistema de Salud Vasco”.