Los gestores hospitalarios nos enfrentamos a momentos difíciles, desafíos que son inéditos, con escasos antecedentes e incremento de la demanda más rápido que la capacidad de adaptación de las personas, de los equipos, de los procesos, de las instalaciones, para responder al desafío de calidad, seguridad, eficiencia, universalidad, y equidad. A estar donde pasan las cosas. A visibilizar como se relacionan los procesos clínicos, de cuidado, técnicos administrativos, de provisión, de apoyo y de gestión entre sí.
La calidad debe ser pensada desde las lógicas técnicas, percepción del usuario, eficiencia, atención centrada en la persona, pertinencia, y accesibilidad.
Esta era de la medicina de precisión, personalizada, genómica, poblacional, exige a las organizaciones productivas competir ofreciendo soluciones innovadoras, para mejorar la prestación de servicios de salud.
“Cada defecto es un tesoro, si la compañía puede descubrir su causa y trabajar para prevenirlo en toda la corporación”. Kiichiro Toyoda, Founder of Toyota.

ANTECEDENTES

El Lean Management nació en Toyota en la década del 50 y 60 y llegó a la salud en el año 2000 cuando los primeros hospitales de los EE. UU., Europa, Australia, la introdujeron, demostrando una mejora en el desempeño.
En el año 2007 se realizó el Global Lean Healthcare, en el Reino Unido, generando desde ese hito un recorrido de acumulación de experiencias, de sostener su aplicación frente a las corrientes conservadoras de la gestión, con la difícil misión de explicar que no es un conjunto de herramientas, sino una cultura, y que también se pueden aplicar por separado y secuencialmente.

DESARROLLO

El Lean Healthcare es una filosofía de gestión empresarial de producción de bienes o servicios, procesos y trabajo, conformado por pensar en términos de calidad con mejora continua, gestión por procesos, orientación al valor prestacional, hacia las personas que se atienden y al talento humano, que forman los colectivos intervinientes, con orientación de las actividades, estabilizar procedimientos, guías clínicas, generar una cadena de valor interna en la gestión clínica, cliente-proveedor, una logística, justo a tiempo y de flux tendu, una prestación de servicios en pull, un pensamiento de mediano plazo, estabilizar tiempos de ejecución de tareas para normalizar los flujos de proceso y el tiempo total de ocupación, para liberar los medios de producción asistencial, asegurar una preparación en pull ante las necesidades identificadas de los usuarios, sostenido desde la mejora continua, de generar el cambio para mejor, la gestión visual, la eliminación de desperdicios, de generar alertas visuales, procedimientos a prueba de errores para que no lleguen a constituirse como complicaciones, el desempeño de las líneas de atención, organizando la oferta. Hay que lograr que la estructura sea segura, mantenga su funcionalidad, que, ante la aparición de defectos o fallas, se desarrollen acciones inherentes a la determinación de las causas y tener respuestas adecuadas, ordenar las tareas despejando las áreas, dejando a la vista lo que se necesita para que no se reiteren los fallos. Ordenar las tareas despejando las áreas, dejando a la vista lo necesario, los elementos indispensables, ordenando la presión asistencial, sostener las actividades, uniformar las competencias, y sostener desde la cultura y los paradigmas de complejidad, con una forma de hacer las cosas y enseñar en la organización la forma humanizada de atender.

PRINCIPIOS LEAN

1. Especifica valor-desde el punto de vista del cliente final (el paciente). Identifica la secuencia de valores: todos los pasos del proceso a través de los límites departamentales (la secuencia de valores), eliminando los pasos que no crean valor. Es la orientación hacia donde se genera el valor. La atención integrada y el triple objetivo de Berwick.
2. Hace que el flujo de valor sea en secuencia continua: eliminando las causas del retraso, como lotes y problemas de calidad. El flujo debe tener otro principio ser equilibrado, de modo tal que cualquier proceso debe efectuarse del mismo modo. El ritmo debe ser lo más adecuado posible a la demanda, el tack time. El flujo de proceso debe ser regular y constante. Se deben evitar los cuellos de botella entre los procesos.
3. Permite que los clientes obtengan y extraigan el valor: eviten insertar el trabajo en el siguiente proceso o departamento; dejar que el trabajo y los suministros traccionen según sea necesario.
4. Pull: Los procesos asistenciales deben entregar el producto, la atención que se ajuste a la necesidad. Una actividad asistencial debe operar por lo que pide la siguiente y no por lo que reciba de la anterior. Se debe acomodar la capacidad de los procesos a la demanda es una de las grandes asignaturas pendientes en muchos hospitales.
5. Persigue la perfección-a través de la mejora continua.
6. Flexibilidad: Los recursos técnicos y humanos deben estar dotados de la necesaria flexibilidad, para ello debe generarse liderazgo de equipos, motivación, incentivos, reconocimiento, instalación de competencias y versatilidad. La flexibilidad es necesaria para responder a las fluctuaciones de la demanda. Las personas, enfermeros, médicos deben tener una formación polivalente, los equipos tiene que adaptarse de manera fácil.
7. Mejora continua: puesto que nunca se alcanzan todos los objetivos de forma total, ya que no pueden eliminarse todos los desperdicios por completo, será necesario que todos y cada uno de los aspectos que lo compone mejoren permanentemente.

El Lean considera a los proveedores como socios estratégicos en función del cumplimiento de las entregas, calidad estable, continuidad, respeto de precios, asesorar sobre innovaciones y mejoras en los costos.
Otro de sus fundamentos son el empleo adecuado de la tecnología evitar la sobre utilización.


DESPERDICIOS DE LOS PROCESOS

Los desperdicios son el transporte innecesario de cosas o materiales o movimiento inadecuado de personas pacientes y profesionales, sobre procesamiento en realización de estudios innecesarios o burocracia, empleo inadecuado de los recursos de internación y de las consultas.

La Casa Toyota de un Hospital Modificado de Soock 2003

Tiempos de espera innecesarios, que no agregan valor, stock e inventarios excesivos, por generar colas de espera, no trabajar en equipo, con la dotación necesaria y competencias adecuadas, no escuchar los aportes de las personas que están en el núcleo operativo, asegurar una calidad adecuada desde el comienzo, es frecuente que haya también despilfarros para corregir procesos inadecuadamente desarrollados, que, por error, se deben repetir.
Detectar anomalías o defectos de los procesos, sus causas, para corregirlas.
Hay que asegurar que los equipos de diagnóstico, de asistencia respiratoria y monitoreo, no tengan paradas.
Trabajar por procesos, con economías de escala. No producir en lotes, sino cuando el paciente lo necesita.
Romper en los hospitales con la creación de silos o compartimientos estancos, generando en cada uno leyes o formas de trabajo diferentes, sin que sean prioridad su relación con los otros servicios, con los procesos de abastecimiento, de los servicios de apoyo.
Desarrollar capacidades e instalar las competencias, implementar nuevos sistemas de gestión.
El enfoque de gestión Lean persigue entre otros objetivos realizar prestaciones libres de errores, con mayor énfasis en la calidad asistencial, así como en los profesionales sanitarios, mejorando las condiciones de trabajo y la calidad en el desempeño, y todo ello con un enfoque principal hacia el paciente.

¿QUÉ NO ES LEAN HEALTHCARE?

Despedir empleados por la mejora de los procesos. Sólo se aplica a las empresas manufactureras. Un programa de reducción de costos. Entregar menos asistencia o trabajar más duro. Sólo un conjunto de “herramientas” como 5S, eventos kaizen, etc. Automatización o implementación de un sistema de TI. Otras de las “actividades extracurriculares”. Más por menos.

BARRERAS PARA LA IMPLANTACIÓN LEAN HEALTHCARE EN SANIDAD

El sistema de gestión Lean para implementarse se deben vencer seis obstáculos habituales en las organizaciones:

1. El primero es los prejuicios de los profesionales (percepción de sector único y diferente) médicos, kinesiólogos, enfermeros, etc., habitualmente reaccionan porque a pesar de las quejas constantes, no quieren que nada cambie, mantener su hegemonía, entender que esta metodología es necesaria, indispensable, está vinculado también con las conveniencias y disponibilidad de la oferta, la detección de las dificultades.
2. La segunda barrera es la escasa formación en la gestión de los estamentos directivos y de los jefes de servicio. La dificultad formativa de los profesionales de manejar los recursos a sus cargos, insumos, asignación, el riesgo de contratos, las transferencias de riesgo. Formador y formadores alejados de la realidad del sector sanitario y la organización hospitalaria.
3. La tercera barrera es la falta de focalización hacia las necesidades de los pacientes, que es el principio básico de Lean.
4. La cuarta barrera es la propia estructura organizativa de los hospitales.
5. La quinta es que las iniciativas top down son vistas como imposiciones de la gerencia, por lo tanto, la participación, el involucramiento y el reconocimiento son impulsores de que las iniciativas sean impulsadas. Al ser un cambio cultural las mejoras en los procesos deben sostenerse por ser más confiables, facilitar el trabajo, porque tiene mayor efectividad y el paciente una accesibilidad adecuada.
El valor para el cliente puede no ser claro y los médicos tienden a no entender el fin teleológico de lo que hacen que es mejorar la calidad de vida de las personas.
6. La sexta barrera es porque funcionan las estructuras y los servicios como islas y con ello con reglas feudales, entender que cada proyecto es distinto.

Que los sistemas de información estén interconectados y suministren la información necesaria. Que las instalaciones faciliten los flujos de trabajo. Que los profesionales incorporen la mentalidad de la mejora continua, y desarrollar la capacidad también en los equipos.
Tratar de entender que la asistencia son cadenas de valor cliente proveedor, tener un sistema estratégico que apoye las acciones, la forma de organización efectiva para facilitar la fluidez en el desarrollo de los diferentes servicios.
En un paper reciente muy interesante de Shortell S et al 2021 del Journal de Joint Commission se identificó la aplicación en diferentes hospitales de EE. UU. mediante la caracterización de las experiencias de los pacientes durante y después de la realización de un servicio. Los resultados mostraron que, la adopción hospitalaria de Lean se asoció con una mayor evaluación hospitalaria de los proveedores y sistemas de atención médica puntuaciones de experiencia del paciente (b = 3.35, p < 0.0001) en una escala de 100-300.
El grado de implementación Lean medido por el número de unidades en todo el hospital usando Lean se asoció con un menor gasto hospitalario ajustado por admisión (b = -38.67; p < 0.001), menor tasa de readmisión no planificada de 30 días (b = -0.01, p < 0,007), una puntuación por encima de la media nacional sobre el uso adecuado de imágenes, una medida de la atención de bajo valor (relación de probabilidades = 1,04, p < 0,042) y puntuaciones más altas de experiencia del paciente de HCAHPS (b = 0,12, p < 0,012). Concluyeron que el sistema Lean es una organización abarcativa en todo el sistema sociotécnico de mejora del rendimiento. Como tal, el grado real de aplicación en toda la organización en lugar de la mera adopción es, sobre la base de los resultados actuales, más probable que se asocie con un desempeño hospitalario positivo. Nuevamente las evidencias parecen decirnos que la aplicación de esta forma de gestionar debe hacerse en forma integral. No quiere decir que la implementación de experiencias separadas en urgencias, quirófanos, organización de la cirugía programada, de la implementación de abastecimiento no produzcan mejoras inmediatamente, sino que éstas pueden ser neutralizadas por las ineficiencias de otros sectores.

CONCLUSIÓN:

El enfoque Lean es el desarrollo de una cultura de mejora continua que empodera a la fuerza de trabajo de primera línea con las herramientas y procesos de resolución de problemas para proporcionar la mejor atención de valor para los pacientes. Crear esa cultura sobre una base sostenible y difundirla por todo el sistema de atención de la salud es un desafío importante que probablemente influirá en el éxito de los esfuerzos en curso de reforma de la atención médica.

(*) Médico Especialista en Terapia Intensiva. Nefrología y Medio interno. Salud Pública.