Pasó desapercibido el año pasado el cincuentenario del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Probablemente la pandemia y las situaciones de crisis de ella derivadas hayan hecho que tal hito en la historia de la salud en la seguridad social en la Argentina no tuviera su merecido reconocimiento.
En la segunda mitad del Siglo XX se creó el Ministerio de Salud y se estructuró un sistema público de atención de la salud, que convivió con los hospitales de comunidad como organizaciones intermedias y constituidas a través de cooperativas o mutuales. Es claro que nuestro país no ha seguido el camino de la seguridad social única y universal. No lo hizo en el campo previsional y tampoco en el de la salud.
En el año 1970, más precisamente en el mes de marzo de ese año, se dictó la ley 18.610 que fue la primera norma creadora del sistema de obras sociales tal como lo conocemos hoy. La aparición de las obras sociales sindicales, como patrimonio de los trabajadores que la componen y con la administración de sus propios interesados a través de las organizaciones sindicales que las representan, es un modelo que se ha mantenido en el tiempo. Los sindicatos tenían experiencia en la atención de la salud de sus afiliados, pero la ley representa la primera norma que organiza, sistematiza y permite mecanismos de control, sobre la atención médico asistencial de los trabajadores organizados. El dictado de la ley supuso también la creación del INSTITUTO NACIONAL DE OBRAS SOCIALES (INOS).
En 1980, más precisamente el 15 de agosto, se dictó la ley 22.269 que derogó a la primitiva ley 18.610 y que -entre sus principales características- estableció la prohibición que las organizaciones sindicales pudieran tener y administrar obras sociales propias, así como la creación de los “entes de obra social” que sustituirían a las obras sociales en todo el país, en un lapso de tres años.
Ya durante el gobierno democrático, en diciembre de 1988, se sancionaron las leyes 23.660 y 23.661, que reorganizaron el régimen de las obras sociales y crearon el Sistema Nacional del Seguro de Salud, respectivamente. Esas normas, con pocos cambios, son las que hoy sostienen el andamiaje jurídico de la salud en la seguridad social nacional.
Es el sistema que sostiene la salud de más de veinte millones (20.000.000) de argentinos, el más numeroso de los subsistemas de salud. Como ya lo dijimos, nuestro sistema Federal fundamenta
-con no poca crítica y mucha debilidad asistencial y financiera- la coexistencia de entidades que brindan servicios de salud en un esquema de fragmentación y segmentación que se ha mantenido durante todo este tiempo.

En estos cincuenta años, hay algunos hitos que deben ser mencionados especialmente:
• La adaptación de las reglamentaciones sobre obras sociales al modelo sindical argentino.
• El establecimiento de financiamiento directo, a través de los aportes y contribuciones sobre el salario de los trabajadores.
• La creación de la Superintendencia de Servicios de Salud como organismo de fiscalización y control del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Sus antecesores fueron el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL).
• La creación de los registros, tanto de obras sociales, como de prestadores. Luego, a partir de 2011 y con la competencia dispuesta por la ley de medicina prepaga, se incorporó también el Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga.
• La sindicalización de los Institutos de Obra Social en la década del 90. A través de diferentes normas se fue abandonando la idea de la participación estatal en las organizaciones de salud, para pasar a ser de naturaleza estrictamente sindical.
• La opción de cambio de obra social, conocida vulgarmente como la “desregulación”. Con sus defensores y detractores, desde 1998 ha sido un derecho de los usuarios del sistema que no tienen otros afiliados de los restantes subsistemas, que se encuentran cautivos en su obra social.
• La incorporación de otras tipologías de obras sociales, como han sido las de personal de dirección, las de convenio o empresa, las de participación estatal.
• La incorporación de los pequeños contribuyentes (monotributistas), los monotributistas sociales y el personal doméstico. Con este tipo poblacional, el sistema salió de la lógica de la relación de dependencia como motor de la pertenencia.
• El establecimiento de una canasta básica (Programa Médico Obligatorio).
• El establecimiento de los regímenes de subsidio o reintegro a través de la Anssal, de la Administración de Programas Especiales o de la propia Superintendencia de Servicios de Salud.

Es importante destacar que ya no hay dudas sobre la consolidación de este sistema de seguridad social, único en el mundo. Dentro de sus fortalezas, podemos señalar no sólo la cantidad de personas cubiertas, sino también la existencia de una canasta básica de prestaciones (Programa Médico Obligatorio) y un mecanismo de autofinanciamiento que garantizó el otorgamiento de las prestaciones durante muchos años. Cuando decimos “autofinanciamiento”, nos referimos a que toda la seguridad social nacional se sostiene con aportes y contribuciones de empleadores y trabajadores.
Desde la primera ley, desde 1970, existió el hoy llamado Fondo Solidario de Redistribución que ha mantenido la solidaridad del sistema desde la cobertura financiera; en sus comienzos a través de subsidios y actualmente como reintegros (para determinadas prestaciones) y también como subsidios (los denominados SUMA, SUMARTE, SUMA 65 y SANO).
Pero debemos también señalar cuáles son sus debilidades. Desde sus orígenes, se ha cuestionado la transparencia del sistema, especialmente en lo referente a los manejos económicos y financieros. Sin perjuicio de ello, son pocas las obras sociales que se han liquidado o dado de baja en estos años.
Si bien hoy padecemos una situación muy particular producto de la pandemia, es también necesario recalcar que el mundo del trabajo, en lo que hace a su desarrollo y sus beneficios -entre los cuales se encuentra el servicio de salud- viene digiriendo cambios notorios tanto en las formas como en las costumbres. Y ello ha significado un cambio de prioridades en lo que hace a los postulados de la protección social. Hoy nos encontramos con una “inflación médica” que va por encima de la existente en el país, el notorio avance de la ciencia que significa también el incremento excesivo de los costos y mecanismos de financiamiento (aportes y contribuciones) que van perdiendo virtualidad a la par de los cambios en el mercado del trabajo.
Es de esperar que el sistema subsista otros cincuenta años más, como mínimo, para poder lograr que la solidaridad que ha inspirado a los creadores del sistema encuentre un desarrollo con más equidad e igualdad entre los beneficiarios.