INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA

Hace muchos años que se habla que los sistemas de salud están en crisis, y tratamos de resolver los problemas de los fragmentos, pero los dilemas se perpetúan, por lo tanto tenemos que pensar sistémicamente, todos los sistemas tienen características diferenciales, son: autoorganizativos, “linkeados” entre sí y a su entorno, no lineales, ligados a la diacronía o evolución histórica, contraintuitivos y resistentes al cambio, que no responden al pensamiento lineal, entender que son sistemas adaptativos, y se gobiernan por feed back, retroalimentaciones y regulaciones.
Entender que los sistemas de salud son sistemas adaptativos, resilientes y aprendientes, complejos focalizándonos en la mesogestión, la microgestión y seguridad que se basa en lo que anda bien o 2.0. Por ello, se necesita innovación para transformar la prestación de servicios de salud y sus resultados, y su implementación equitativa.
La innovación se concibe con demasiada frecuencia en la atención médica como episodios ocasionales de creatividad inspirada por los llamados innovadores disruptivos, mientras que la innovación en otras industrias se entiende como un proceso participativo centrado en el cliente.
La primera premisa que debemos tener es: “no pretendas que, las cosas cambien haciendo siempre lo mismo” atribuido a Albert Einstein. Por ello propongo innovar conceptualmente para un cambio superador para transformar los hospitales, para ello hay que entender que no gestionamos sistemas simples, que se rigen por paradigmas de simplicidad y por relaciones causa efecto.
En cambio, los sistemas de salud y sus hospitales son sistemas complejos, que se deben adaptar a los cambios tecnológicos, sociales, científicos, humanos, demográficos, y de carga mórbida. Tenemos que entender la ubicuidad de la complejidad y los sistemas adaptativos complejos en nuestros hospitales y servicios, como regidos por la no linealidad, y que no predominan las relaciones causa efecto, ya que una causa puede ocasionar varios efectos, en función de circunstancias y factores que tienen comportamientos no esperados, vinculados a las interacciones de los elementos que constituyen el conjunto. Pensemos para afirmar esta hipótesis que una variante génica tiene varias expresiones fenotípicas, por acciones internas o externas o del entorno.
Asimismo, la forma en que los médicos manejan la incertidumbre durante el proceso de diagnóstico, la representación en que los procesos fisiológicos se regulan, por ejemplo, los niveles de glucosa en sangre y la forma en que las prácticas de atención médica se organizan de acuerdo con una serie de reglas simples son ejemplos de comportamiento del sistema complejo que no puede entenderse completamente a través del pensamiento lineal: una causa un efecto.
No es así. Un sistema adaptativo complejo está constituido por múltiples elementos interconectados que se organizan de manera coherente para lograr un propósito. Los sistemas complejos constan de elementos, interconexiones y una función o propósito. Las relaciones afectan al sistema y este a las relaciones.
El Covid-19 ha sido un doloroso recordatorio de que la atención médica es un sistema adaptativo complejo, con eventos raros y no deterministas. La atención médica, tanto como industria de servicios de salud está conformada por varios subsistemas que son una serie de organizaciones complejas, que han evolucionado lentamente con el tiempo, al igual que la infraestructura de datos, paneles de control y métricas de calidad.
A diferencia de los sistemas mecánicos en los que los componentes interactúan linealmente para producir una salida predecible, los componentes de los sistemas complejos interactúan de forma no lineal en múltiples escalas y producen resultados inesperados.
La salida de un sistema mecánico se puede controlar manipulando cada una de sus partes, mientras que la salida de un sistema complejo es dinámica, comportándose de manera diferente según sus condiciones iniciales y retroalimentación.
Por ejemplo, el sistema de atención médica comprende redes de componentes (hospitales, clínicas, centros de atención ambulatoria, hospital de día, hogares de ancianos, unidades de rehabilitación, hogares de pacientes, familias y pacientes) que interactúan de manera no lineal en diferentes escalas (el paciente, la familia, el centro médico y el gobierno), y a menudo producen consecuencias no deseadas (reacciones adversas a medicamentos, infecciones nosocomiales, reingresos hospitalarios y deterioro funcional).
A medida que se crean más regulaciones para controlar el comportamiento de un sistema complejo, más se puede desviar el sistema del resultado deseado.

DEFINICIÓN DE SISTEMAS ADAPTATIVOS COMPLEJOS

En su forma más simple, los sistemas adaptativos complejos son una forma de pensar y analizar las cosas mediante el reconocimiento de la complejidad, los patrones y las interrelaciones en lugar de centrarse en la causa y el efecto.
Se cree que el término “sistemas adaptativos complejos” fue acuñado en la década de 1980 en el Instituto Interdisciplinario de Santa Fe, un centro de estudios de Nuevo México. Sin embargo, este tipo de pensamiento ha existido durante algún tiempo. Por ejemplo, en el siglo 19 la Escuela Austriaca de Economía describió cómo el orden en los sistemas de mercado es espontáneo (o emergente) y no es necesariamente planificado. En el siglo 20 el estudio de los fenómenos complejos se aplicó aún más a la economía humana, la psicología, la biología, la cibernética, la antropología y las ciencias naturales. Durante la última década más o menos, los conceptos han comenzado a ser utilizados más extensamente en la salud, la educación y las ciencias sociales.
Es un sistema dentro de un sistema, es un sistema socio técnico aprendiente, un sistema organizativo, un sistema técnico, un conjunto de personas.
Esta forma de pensar acerca de los sistemas se ha conocido como el enfoque de sistemas adaptativos complejos. La definición más común de un sistema adaptativo complejo, basado en el trabajo de John Holland, “es una red dinámica de agentes que actúan en paralelo, reaccionando constantemente a lo que los otros agentes están haciendo, lo que a su vez influye en el comportamiento y en la red en su conjunto”.
Hospital sistema adaptativo complejo: El hospital es un sistema socio técnico aprendiente. Que tiene un sistema organizativo, uno tecnológico, y el sistema de las personas, entre el sistema organizativo y el sistema tecnológico, está el diseño de los factores humanos, entre el sistema organizativo y las personas esta la gestión de los recursos humanos, y entre las personas y el sistema tecnológico la ergonomía, o como se adapta a la funcionalidad de los profesionales, que cuando interactúan correctamente se produce un servicio de calidad.
Debemos reconocer que tenemos que desarrollar un conjunto de acciones, prácticas, aprendizajes, incorporación de conocimientos que se generan con la evolución, con la madurez de las organizaciones, con el compromiso de los actores institucionales y los representantes de los colectivos intervinientes y los representantes de los dominios sociotécnicos.
Implica que conozcamos la importancia de la resiliencia para adaptarse a un mundo cambiante, y no perder el concepto identitario. Gestionar el cambio organizacional, acompañarlo, consolidarlo y generar los ámbitos para los desarrollos autoorganizativos.
Administrar los recursos implementando acciones para lograr una mayor eficiencia, en la micro y mesogestión. Implementar un trabajo en equipo que busque logros conjuntos y la incorporación enriquecedora de la visión de las interdisciplinas.
Transformar el diseño de los procesos mediante la metodología esbelta, estabilizada y Lean, trabajar en la ergonomía, en los ámbitos de trabajo, en la salud laboral, en disminuir las tensiones, diseñar los aspectos del factor humano para que diseñen e implementen competencias, la incorporación de la informática médica con el hard, el soft, el internet de las cosas, la interoperabilidad, la comunicación entre los sistemas, la relación entre la logística y la historia clínica y los sistemas de compras, la estandarización del lenguaje informático (entre laboratorio, imágenes, farmacia, logística, interconsulta e historias clínicas).
La comunicación asertiva, la corrección en las transiciones, la inteligencia artificial, el aprendizaje, la evidencia y la traslación del conocimiento y la aplicación de la ciencia de la implementación. Incluir las características humanas para incluir interfases fáciles y diseñar los nuevos sistemas. Las personas reciben conocimientos, que deben procesar y luego los utilizan, de acuerdo con los criterios adecuados u acciones.
En el hospital el sistema tiene múltiples relaciones laterales, agentes acciones, el mundo de la complejidad se hace más evidente. Debe organizarse en redes matriciales en network, pero en realidad hay jerarquías y relaciones laterales o sea que son híbridas. Transferencias siempre son zonas de riesgo. La complejidad crece sola a medida que pasa el tiempo, aumenta la complejidad clínica, los productos de atención.

CONCLUSIÓN

Los sistemas de salud deben ser más resilientes, adaptativos y complejos, la complejidad y su networking más ubicuos, entender la complejidad aprender de ella, para mejorar las interrelaciones, entre los equipos y los colectivos y con la incorporación de sistemas informáticos, desarrollar un liderazgo clínico impulsado en valores, la toma de decisiones en la gestión de la salud, mejorar la comunicación y su importancia con la seguridad y con la construcción del conocimiento, evitar los desperdicios, desarrollo tecnológico emergente en los sistemas de atención que aprenden, gestionar el conocimiento e incorporar al paciente, en su recorrido dentro del sistema de salud.
Esto implica que las soluciones deben pasar por la integración, el neoinstitucionalismo que baje los costos de transacción, los sistemas de conocimiento y desarrollo de competencias, mejorar la relación con los factores humanos y los equipos de salud, optimizar los contratos de trabajo para erradicar el multiempleo como primer factor ergonómico, modificar los sistemas de pago por servicio a otros más integrados, los sistemas de salud deben tener sistemas de información, deben impulsar el uso de la historia clínica digital, la nominalización, la georreferenciación, el liderazgo, los procesos, pensar cómo se pueden hacer repetidamente las cosas bien en la seguridad de pacientes 2.0, pensar como estas organizaciones se hacen más resilientes y mejoran las interrelaciones entre los colectivos gestores y los equipos de salud, entre los gestores y los políticos, los médicos y las enfermeras, las relaciones entre todos los integrantes del equipo de salud e integrando a los pacientes, la familia y la comunidad.
Si la atención de la salud se considera un sistema complejo en lugar de mecánico, se pueden aprovechar varias de sus propiedades intrínsecas para influir en su comportamiento dinámico y orientarlo en una dirección más favorable.
Estas propiedades incluyen interacciones no lineales de componentes, comportamientos emergentes autoorganizados y dependencia de reglas simples.
Pero sin una atención acorde a los modelos de atención adaptados a un propósito de eficiencia social, receptivos de las opiniones de los pacientes que generen confianza y basados en la evidencia independiente, que estén diseñados para aprender y son acordes con una visión de sistemas complejos de la atención médica en lugar de un modelo de comando inflexible, pesado y jerárquicamente cargado, seguiremos atrapado en un Día de la Marmota de Einstein, haciendo lo mismo una y otra vez para lograr los mismos resultados insostenibles.
Estamos atrapados en un presente que no nos deja cambiar las cosa.
 

(*) Médico Especialista en Terapia Intensiva. Nefrología y Medio interno. Salud Pública.