El análisis de la coparticipación provincial en territorio bonaerense puede ubicarse en el campo disciplinario del federalismo fiscal, comprendido como la distribución de funciones (y por ello gastos) y de potestades tributarias entre los diferentes niveles de gobierno. (1)
Debido a que no siempre es posible respetar a rajatabla el principio de correspondencia entre fuentes de recursos y necesidades de gastos, surge la necesidad “vertical” de transferir recursos de un nivel de gobierno a otro. Simultáneamente, las preocupaciones relacionadas con la equidad a nivel territorial explican la justificación “horizontal” de redistribuir recursos entre gobiernos de un mismo nivel. (2)
En una provincia como la de Buenos Aires, con marcadas diferencias entre jurisdicciones, el federalismo fiscal asume especial relevancia.
Lamentablemente la problemática municipal no ha sido debidamente analizada en la Argentina. En general, en nuestro país las cuestiones que tienen que ver con el federalismo están vinculadas exclusivamente a la relación entre la Nación y las provincias. De hecho, ha existido una escasa atención en los temas vinculados a la gestión de los gobiernos locales y la problemática municipal. (3)

MARCO NORMATIVO

La coparticipación en la provincia de Buenos Aires está regulada por diferentes leyes, decretos y resoluciones.
La Ley 10.559 establece en su artículo 1 que “Las Municipalidades de la Provincia recibirán en concepto de coparticipación el 16,14% (dieciséis con catorce por ciento) del total de ingresos que percibe la Provincia en concepto de impuestos sobre los Ingresos Brutos no descentralizados al ámbito municipal, Impuesto Inmobiliario Urbano, Impuesto a los Automotores, Impuesto de Sellos, Tasas Retributivas de Servicios y Coparticipación Federal de Impuestos”.
Más adelante, en el mismo artículo, apartado b, se refiere a la distribución o CUD específico del subsector salud “El 37% (de ese 16,14%) entre las Municipalidades que posean establecimientos oficiales para la atención de la salud -con o sin internación”.
La Ley 10.752 creó una “Comisión Especial” integrada por los Ministerios de Economía, Gobierno y Salud, bajo la coordinación de este último para establecer la distribución secundaria, del coeficiente de distribución establecido en el artículo 1°, inciso b), de la Ley 10.559 (CUD SALUD).
La determinación de esta Comisión será sometida “ad referéndum” de la H. Legislatura.
Para la confección de los distribuidores mencionados deberá tenerse en cuenta, entre otros, los siguientes parámetros: “producción, nivel de complejidad, y establecimientos con o sin internación”. La Ley 10.820 en su artículo 1 aprobó lo establecido por esta Comisión quedando la distribución establecida de la siguiente manera:

• El 35% en proporción directa al producto resultante de computar el número de camas disponibles, el perfil de complejidad y, el porcentaje ocupacional de camas de los establecimientos con internación de cada partido.

• El 25% en proporción directa al número de consultas médicas registradas en los establecimientos -con o sin internación- de cada partido.

• El 10% en proporción directa al número de egresos registrados en los establecimientos con internación de cada partido.

• El 20% en proporción directa al número de pacientes-días registrados en los establecimientos con internación de cada partido.

• El 10% en forma proporcional al número de establecimientos hospitalarios sin internación de cada partido.

Resoluciones 5550/97 Y 5231/02: dado que el sistema de salud es dinámico y que el CUD de salud se modifica a partir de su evolución, fue necesario conformar una comisión denominada “Comisión Permanente de Recategorización, Alta y Aplicación de Capacidad Instalada de Establecimientos y/o Servicios de salud Municipales”.
Esta comisión fue creada por resolución 5550/97, y establece como misión: “a) Normatizar los criterios de categorización, alta y ampliación de la capacidad instalada de establecimientos y/o servicios de salud; b) Efectuar dictámenes acerca de las solicitudes realizadas por los municipios de acuerdo con el procedimiento enunciado en el Anexo I, a los fines del Registro Estadístico Provincial. Los mismos se basarán en una evaluación fundada en las necesidades del sistema de salud, organizado con un criterio de complejidad creciente en red, y en el estudio y el análisis de la información de producción y de recursos humanos, que ameriten los cambios de nivel solicitados”.
La Comisión estuvo integrada por representantes de la Dirección Provincial de Planificación de la Salud, Dirección Provincial de Hospitales y Dirección de Coordinación de Regiones Sanitarias.
La resolución 5231/02 incorpora a la Subsecretaría de Planificación de la Salud, actual Subsecretaria de Gestión y Contralor del Conocimiento, Redes y Tecnologías Sanitarias, como coordinadora de dicha comisión y a la Dirección Provincial de Coordinación y Fiscalización Sanitaria.

EL IMPACTO DE ESTOS PARÁMETROS EN LA SALUD DE LA PROVINCIA

Las definiciones de los parámetros utilizados para el cálculo de la coparticipación, si bien útiles para las estadísticas hospitalarias, producen zonas grises que permiten diferentes interpretaciones de las autoridades y por consiguiente arbitrariedades en la distribución del CUD.
El sistema de coparticipación actual, basado en parámetros de producción, produce: inequidades en la distribución de fondos, falta de incentivos en la búsqueda de eficiencia, problemas en el control y monitoreo, inestabilidad sistémica, priorización de la atención de la enfermedad sobre la prevención, incentivos a generar estructuras de internación por sobre la Atención Primaria.
La descentralización del Gasto Público en Salud intentó incrementar la eficiencia. Pero las heterogeneidades a nivel municipal (superficie, población, ruralidad) provocaron diferentes sesgos. La localización de la atención pública provincial (concentrada en grandes centros urbanos) también afectó e intensificó algunas distorsiones.
En términos per cápita existen regiones que reciben menos de $ 220 y otras por encima de $ 1.500. Si tenemos en cuenta, además, que la mayoría de los traslados ocurren dentro de la propia región, es de esperarse un aumento aún mayor a nivel partido: existen partidos que gastan en salud municipal, por habitante, $ 200 y otros por encima de $ 3.000. Es importante, sin embargo, aislar los resultados de la incidencia de los hospitales provinciales; muchos distritos (La Plata, por ejemplo) perciben baja coparticipación municipal debido a la fuerte presencia de efectores provinciales.
La coparticipación en salud o, mejor dicho, su manera de estimarla, colocan al Ministerio de Salud en un rol secundario. Esto se debe a que la información, con la que se estiman los coeficientes, la proveen los propios interesados; es decir, los municipios de la provincia de Buenos Aires. De ellos se reciben declaraciones (no juradas) de la producción en salud, se procesa a nivel central y se elabora el CUD salud. En caso de solicitar un alta de establecimiento, aumento de camas o cambio en el nivel de complejidad se requiere la aprobación previa del Consejo Regional y la intervención de Fiscalización Sanitaria.
La coparticipación actual es un juego de suma cero, recursos que un distrito obtiene de más, por el motivo que fuere, irremediablemente se los sacará a otro. Bajo esta realidad, entonces, la carrera por inflar o falsear la información seguirá siendo una amenaza. La otra amenaza es la “carrera inflacionaria de la estructura de internación”, ya que, a más camas, mayor coparticipación.
Este crecimiento de la estructura municipal se realiza sin ninguna planificación regional o provincial. El Ministerio de salud provincial no ejerce ninguna rectoría sobre esto.
Finalmente debemos decir que muchos municipios gastan más en salud que lo que reciben por coparticipación, mientras que otros gastan mucho menos en salud que lo que reciben por ese concepto.

LA NECESIDAD DE UN CAMBIO

Resulta necesario un cambio. Se deben modificar estos parámetros de distribución por otros que incentiven la promoción y protección de la salud, que generen rectoría desde el nivel central y que tiendan en definitiva a un modelo integrado de salud.
Cualquier tipo de reforma que se plante en la provincia de Buenos Aires no puede soslayar esta discusión. No existirá reforma efectiva sin modificar el esquema distorsivo actual de la coparticipación.
Algunas de las características que debiera tener un nuevo esquema son: ser simple, fácilmente entendible y aplicable, modificable en el tiempo, o sea los indicadores no deben establecerse en leyes ya que con el tiempo quedan perimidos, por el contrario, deben ir adaptándose a los cambios periódicos, transparente: eliminando las zonas grises que permiten arbitrariedades, no competitivo, esto es que los fondos que se le saquen a un municipio no deben ir a otro, generador de un sistema de información para la gestión social en donde se asienten todos los programas sociosanitarios y orientado a la prevención: el esquema de incentivos debe tender hacia la prevención y al fortalecimiento de la Atención Primaria de la Salud.


1) Conceptos y dilemas de la coparticipación federal y de la coparticipación bonaerense, UNGS, 2011.
2) Ibídem.
3) La conducta fiscal de los gobiernos municipales en Argentina: los determinantes económicos, institucionales y políticos, UNLP, 2001.

(*) Médico. Especialista en Salud Pública.