A lo largo del tiempo, especialmente en los últimos años y a medida que ingresan al mercado sanitario medicamentos innovadores disruptivos en forma más frecuente, la industria farmacéutica ha presionado sobre los gobiernos para su incorporación sin revisar sus beneficios reales. Especialmente en América Latina, donde cada país paga precios muy elevados y significativamente diferentes por medicamentos que no siempre traen utilidades concretas en términos de mejora de calidad de vida a la mayoría de las personas cuyas enfermedades los requieren.
Por lo general, salvo contadas excepciones como lo sucedido en Colombia durante la gestión del ministro Alejandro Gaviria, las farmacéuticas no registraban cuestionamientos y mucho menos regulaciones o negociaciones con el Estado. Era más frecuente que fueran ellas quienes impusieran las condiciones de venta y los precios para sus productos más sofisticados. Esto se hizo especialmente evidente con el ingreso de las moléculas biotecnológicas, en condiciones de monopolio y con un absoluto poder de mercado.
Las farmacéuticas llegaban a los reguladores con su portfolio de informes y estudios especializados y le explicaban a los decisores porqué debían incorporar el producto en cuestión, sin tener en cuenta su precio ni el impacto sobre los terceros pagadores. Para ellas no existe el costo de oportunidad del gasto, sino la oportunidad de manejar el costo de lo que se va a gastar. Casi como una ecuación lineal. Del otro lado, nadie objetaba nada.
El problema reside en que para disponer de una regulación que evitara estos abusos, debía contarse con información abundante y adecuada en tiempo y forma. Especialmente sobre los precios y sus variaciones entre países de Europa, América Latina y hasta en el propio mercado de Estados Unidos. Para lograrlo era necesario disponer del conocimiento acerca de cómo se comportan las farmacéuticas respecto de los precios de sus biotecnológicas “blockbuster” en determinados mercados locales o mundiales, así como de la mayor evidencia científica acerca de cuán efectivas y pertinentes son dichas moléculas frente a las enfermedades y pacientes a quienes están destinadas, más un completo análisis de bioseguridad en cuanto a efectos secundarios. Finalmente -de contar con una Agencia de Evaluación de Tecnologías absolutamente independiente- agregar la cuarta garantía, que reside en aplicar el análisis de costo/efectividad.
Una de las modalidades respecto de cómo opera la industria farmacéutica en el mercado de salud de América Latina es manipular información confidencial según sus intereses en cada país. Por ejemplo, en uno país puede ofrecer un medicamento cuyo estudio clínico confirma la supuesta efectividad innovadora y establecer un precio determinado por el cual el Gobierno y los financiadores quedaran obligados a efectuar un significativo gasto. Y en otro, presenta idéntico estudio, pero como tanto el mercado como las condiciones bajo las cuales se lo negocia resultan diferentes, establece un precio más bajo por idéntica molécula.
Sistematizando la información disponible y efectuando las comparaciones necesarias, cualquier gobierno encontraría mejores condiciones de negociación para establecer decisiones acertadas y seguras que eviten distorsionar el gasto en salud y al mismo tiempo beneficien a los aseguradores carentes de capacidad para limitar tales excesos.
El ejercicio planteado por el Estado colombiano permitió advertir no solo que se pagaba mucho más respecto de otros países vecinos, sino que, frente a los precios de idéntico medicamento en la propia Europa, las diferencias eran notablemente significativas. La libertad de precios en un mercado sin regulaciones claras ni información precisa lleva a un extremo casi absurdo, donde el Estado y los financiadores pagan dócilmente lo que el vendedor decida unilateralmente cobrar.
¿Es posible encontrar una estrategia que permita regular los precios de los medicamentos innovadores? La respuesta es sí, porque la experiencia colombiana fue -si bien posteriormente frustra por decisiones políticas- altamente valiosa. Se trata, en primer lugar, de crear una plataforma que permita concentrar toda la información posible acerca de precios y efectividades de los medicamentos de alto costo que los países de América Latina compran y pagan a las farmacéuticas, algo inexistente hoy por nuestras latitudes. Y disponer así de un espacio virtual, donde los decisores pudieran ingresar y comprobar si los precios de referencia son realmente competitivos, si toda innovación es igualmente relevante y sus procesos de negociación se ajustan a los valores del mercado internacional. De esa forma, tendrían la oportunidad no solo de pagar menos o ahorrar dinero, sino -lo más importante- pagar el precio justo en base a una efectividad reconocida y generar reglas del juego transparentes para todas las partes.
¿Porque si en los países de economías desarrolladas se paga menos, en América Latina tenemos que pagar precios tan altos? Gaviria pudo en Colombia imponer topes estrictos en un mercado originalmente monopólico y concentrado, en base a disponer de los precios observados de un conjunto de 17 países de referencia, incluyendo varios latinoamericanos y europeos. Los medicamentos cuyo precio se iba a regular tenían que cumplir con tres condiciones: estar en el tope del gasto (es decir, los más pedidos por los pacientes), ser costosos y no disponer de tratamientos alternativos.
La idea central consistía en poder controlar el precio de las moléculas innovadoras a partir de su calidad, valor terapéutico real y no solo del marketing de las farmacéuticas. Aplicando el percentil 75, la norma regulatoria garantizaba que el precio de los medicamentos no debía superar al que se registraba como promedio más bajo en cuatro países del conjunto de referencia. Por ejemplo, si un medicamento costaba en Colombia 1.000 dólares y en otro 200, el precio de referencia no debería ser mayor a 400 dólares. Además, sin disponer del valor terapéutico por parte del INVIMA, no se autorizaba el ingreso. Una señal clara.
Aplicando este mecanismo, cada país podría mover sus fichas en el tablero regional de acuerdo al mercado y a los actores políticos, buscando condiciones favorables en cuanto a precios para extraer mayor rédito económico y social. Porque si cada uno negocia por su cuenta, y no se entera de lo que le están vendiendo a sus vecinos y bajo qué condiciones, el resultado es quedarse aislado en la propia desinformación.
Las experiencias están para ser compartidas, y las políticas para ser analizadas, comparadas y consideradas. En la Argentina, no es novedad que los medicamentos oncológicos biotecnológicos de alto costo tienen los precios más elevados de la Región. Al igual que algunos para tratamiento de EPOF. ¿No es hora de pensar una estrategia similar, que ya cuenta con el antecedente de su implementación y reconocimiento?
A veces, por querer detenerse en inventar regulaciones desestimando experiencias, lo que se hace es no aplicarlas y favorecer el juego de la industria. Por supuesto que, frente a este tipo de medidas, las farmacéuticas son hábiles para desplegar otro tipo de estrategias mucho más sofisticadas. Una es la inducción a la judicialización de ciertos tratamientos de alto costo, sobre todo cuando la justicia carece de criterios argumentales y no funciona demasiado bien. Otra es la presión a través de asociaciones de pacientes, que exigen al Estado financiar determinado medicamento aun sin efectividad comprobada.
Las moléculas biotecnológicas, por falta de competencia, tienen en muchos casos precios astronómicos que requieren enfrentarlas a biosimilares, favoreciendo “rutas abreviadas” para su aprobación hasta donde sea posible, así como regulaciones hasta donde resulten necesariamente adecuadas. Pero ninguna medida en el complejo mercado sanitario termina con la regulación, sino que requiere de mayor competencia y transparencia. Especialmente si se trata de un submercado opaco como el del medicamento, donde la medicina suele registrar un complejo e histórico divorcio entre precio y valor.
Como bien dijo Francisco de Quevedo y popularizara Antonio Machado 300 años después, “solo un necio confunde valor con precio”.