Desde hace tiempo y en la medida que aparecen problemas en el Sistema de Atención Médica, se suceden los aportes en cuanto a la necesidad de producir cambios. Algunos son de orden diagnóstico, otros de excelente retórica de contenido teórico, a veces no exentos de cierta ideología. En ellos la figura de la fragmentación es la protagonista, cuyas consecuencias fundamentan la revisión, con epicentro en el Área Metropolitana.
No es totalmente clara la finalidad de la propuesta gubernamental lo que seguramente se revelará según se la lleve a los hechos. A ella se suman las publicaciones periodísticas que terminan por instalar el tema sobre la necesidad de la reforma, lo que de algún modo presta una carta de apoyo, aun sin conocerse el alcance de la reforma.
Los Sistemas de Salud no son estáticos, sino que producen cambios que son los indicadores de su evolución como un proceso continuo de mejoras para mantener la universalidad con equidad y sostener su financiamiento. En cambio, en nuestro caso la inequidad y la ineficiencia están contribuyendo al aumento de las desigualdades económicas y sociales. La segmentación al acceso a la atención según el nivel socio-económico y tipo de vínculo laboral (Doc. BID 2004) es una consecuencia del grado de autonomía que han adquirido sus componentes más preocupados por sus economías que por los aportes a la Salud Pública.
Las reformas verdaderas se producen cuando se introduce un cambio disruptivo como es la “Fuente de Financiación” como ha sucedido en Italia y España, ya que ella condiciona a los demás componentes del sistema dando lugar a modelos híbridos con incentivos en la eficiencia y corresponsabilidad entre la oferta y la demanda. Desde este punto de vista no parece que estemos en condición de encarar una reforma de este tipo teniendo en cuenta la estrecha relación entre el modelo y la economía del país.
En estas circunstancias conviene tener en cuenta algunos antecedentes en relación a las propuestas o tendencias observadas. Una con un modelo estatal de estructura centralizada con eje en el hospital y otra procurando corregir los desvíos de un modelo de mercado en competencia para transitar a otro de cooperación y articulación en procura de sinergia y complementación.
Las Obras Sociales Nacionales son organizaciones privadas que administran los aportes y contribuciones de la Seguridad Social, operando con y como los prepagos, razón por la que no puede descartarse una tercera posibilidad. La libre elección de beneficiarios a nivel provincial ampliaría la capacidad de afiliación, lo que puede verse como una suerte de integración, pese a la mayor segmentación que originaría.
Los antecedentes en la materia tienen en común la centralización en el Ministerio de Salud, el mecanismo del convenio como instrumento de integración y un componente financiero.
La Ley 20.748 creó el Sistema Nacional Integrado de Salud que hubiera funcionado a través de la Administración Federal compuesta por ocho organizaciones entre las que se destaca el Consejo Federal conformado por más de treinta representantes, estructura que se repite en las distintas jurisdicciones. Se conforma así una organización centralizada y burocrática en la que las decisiones centrales se ejecutan en la periferia. De este modo y en un proceso por etapas se llegaría a un sistema único e igualitario. Asimismo, define el objetivo inmediato de reordenar el Subsector Público-Estatal, lo que supone que la fragmentación ya estaba instalada.
La ley incluye entre sus fines otros problemas vinculados a la Salud Pública, a los RR.HH., a la promoción de la industria del equipamiento y a la vigilancia normativa de los procesos de producción. Sin embargo, su inclusión en una “ley tren” no significa que puedan resolverse. Para ello es menester la correspondencia y competencia de otros ministerios, así como de las universidades y la previsión de un presupuesto específico.
El aspecto de mayor debilidad que no le presta viabilidad a esta ley es el del financiamiento porque compromete una contribución del Gobierno Nacional no inferior al 5.1% del presupuesto general con lo que habría que confiar en la suficiencia económica del Estado.
Se agrega el “Fondo Financiero Sanitario Nacional” de carácter acumulativo integrado por los aportes de las distintas jurisdicciones cuando ingresen al sistema y los aportes del sector privado adherido. En orden a ello hay que suponer suficientes incentivos y atractivos para que las provincias abandonen su Constitución Federal y se sumen al sistema o que las obras sociales ya vigente la Ley 18.610 estén interesadas en ello.
El Decreto 939/2000 creó el Régimen de Hospitales Públicos Descentralizados que de alguna manera los integra como proveedores de servicios médicos. Al estar sujetos a las normas de la jurisdicción provincial no han alcanzado el suficiente grado de autonomía que podría esperarse. No obstante, aún pueden constituir un punto de partida para iniciar un proceso de mejoras en su desempeño. Para ello es necesario que su estructura orgánica deje de ser una proyección de la administración pública regida por las oficinas centrales de finanzas y de recursos humanos. Hay que reconocerlas como empresas de gran alcance social.
La Ley 23.661 del Sistema Nacional de Seguro de Salud tampoco logró su cometido, pero hubiera sido un hito fundamental de haberse dado cumplimiento al inciso a) del artículo 5º y al inciso b) del artículo 21º que establece la financiación para la población sin cobertura médico-asistencial a través del aporte del Tesoro Nacional que se calculó en un 50% de la cápita promedio de la Obra Social Provincial. El espíritu solidario de esta ley perdió el rumbo aumentando la segmentación a través de normas complementarias como la Ley 26.682 (Planes Superadores) y trasladar recursos al sector privado. El Decreto 317 también fracasó en su intento de integrar las Obras Sociales con incapacidad financiera para cubrir la demanda de sus beneficiarios.
La salud es un campo propicio para el surgimiento de mitos e imágenes prometedoras, así como ideologías teñidas de teorías lo que compromete la capacidad para identificar y resolver los problemas de atención a la salud. No hay dudas en que se necesitan cambios en términos de equidad, calidad y eficiencia, pero por qué el camino de concentrar el poder y no el rumbo inverso compatible con la constitución federal del país y en todo caso utilizar el mecanismo del convenio con carácter contractual para producir una profunda descentralización de los recursos y las responsabilidades, sin excepción de ninguna de las organizaciones de cobertura.
Tampoco hay dudas de la necesidad de encarar otros problemas en el corto plazo por su carácter prioritario como lo son la creación de un Fondo Nacional para la tecnología de alto precio de carácter contributivo y administración centralizada y la regulación del precio de los medicamentos, a través de los precios de referencia internos y externos y la regulación del margen de beneficio en la cadena de distribución y suministro.