El pasado mes de julio, destacados funcionarios estatales enrolados en la Fundación Soberanía Sanitaria rescataron el proyecto de reforma integral, formulado en 1973 durante la 3ª Presidencia del General Perón, y despojado de su mayor fortaleza legislativa por los legisladores de origen sindical en el Congreso Nacional. Una década después, durante la Presidencia de Dr. Raúl Alfonsín, un proyecto de objetivos similares corrió la misma suerte al enfrentarse a la resistencia corporativa de los administradores de las Obras Sociales (OS’s), los dirigentes sindicales.
En el primer intento se procuraba concentrar el poder de decisión del Sistema de Salud, en un organismo federal, que asumía la incorporación de la totalidad de los recursos, incluyendo la obligatoriedad de las OS’s y una carrera integrada del personal de salud. En la segunda oportunidad, el carácter obligatorio de la integración al sistema respetaba la individualidad jurídica de sus actores, haciendo hincapié en la concentración de los recursos económicos, con distribución federal. El destino parlamentario fue similar y, finalmente, las normas aprobadas retornaron a la configuración original con predominio sindical, que habían adquirido en 1970, negociada entre la corporación gremial y la corporación militar.
El fracaso de aquellos proyectos no fue casual: proponían metas que estaban más allá de su poder efectivo para imponerlas. Ahora ese agrupamiento ideológico reproduce el proyecto de 1973, casi con el mismo nombre, basándose en un poder de gestión que no tienen y que, cuando debieron ejercerlo para controlar la pandemia, lo hicieron con una notoria ineficiencia y con escasa capacidad para conducir ordenadamente al personal que actuaba bajo su dependencia.
Más que integrar la atención médica proporcionada por el sistema, los autores están preocupados por integrar el manejo de los fondos que financian la parte privada del sistema, ya que la pública que nominalmente controlan, no les da poder de decisión suficiente para conducir el conjunto.
Habiéndose sometido al veredicto popular de las PASO del pasado 12 de setiembre, y tras sufrir una contundente derrota, es posible que el ímpetu que los llevó a proponer una reforma de tanta significación se haya atenuado, por una visible pérdida de poder ante la sociedad y una generalizada sospecha ciudadana de deshonestidad y abusos en la gestión.
El primer paso en una estrategia virtuosa debería promover un amplio acuerdo político para impedir que cualquier interés corporativo pueda eludir el respeto a las normas establecidas. Desde 1970, en que se sancionó la Ley de Obras Sociales 18.610, la gestión y las cuentas de estas entidades, deberían haber estado claramente separadas de los sindicatos que las originaron.
Los fondos que las debían financiar habían adquirido una naturaleza pública compulsiva, que obstruiría todo manejo arbitrario por parte de organizaciones de la sociedad civil, como los sindicatos. Esa condición jurídica se mantuvo con las leyes 23.660 y 23.661, que actualmente las regula. Sin embargo, la dirigencia sindical sigue manejando discrecionalmente esos fondos, sin que el organismo estatal al que reportan, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSALUD), se atreva a cumplir eficazmente su misión.
Los sindicatos, aunque son asociaciones civiles de adhesión voluntaria, obligan a empresas y trabajadores a aportar cuotas sindicales, ya sea por presiones ilegales o por inclusión en convenios colectivos. Por otro lado, pese a que administran fondos asignados por legislación pública, gestionan contratos de naturaleza privada con los prestadores de servicios de salud.
En 1991, el decreto 2.741 unificó la recaudación de los componentes de la Seguridad Social (SeS), incluyendo los previsionales, en la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSeS). En 1993, el decreto 507 asignó a la DGI la capacidad de fiscalizar todos los aportes y contribuciones con esa finalidad. En 1996 el decreto 1.615 creó la SSSALUD, que luego extendió el alcance de su jurisdicción sobre la medicina prepaga, a partir de la ley 26.682 de 2011. Sin embargo, la concentración del proceso recaudatorio de la SeS sólo derivó en un asiento contable, ya que se admite que la titularidad de los recursos es de las OS’s y no del ente recaudador.
Diversas interpretaciones atribuyeron la inequidad y la ineficiencia del sistema, a su configuración institucionalmente fragmentada. La estructura federal de nuestra Constitución y la responsabilidad sanitaria de las provincias dificultaría un comportamiento equitativo de los servicios de salud.
Sin embargo, el Seguro de Salud de Canadá, que es tan federal como la Argentina, garantiza un funcionamiento uniforme en todo el país, porque el ente recaudador retiene el poder de fiscalizar la administración del sistema, y distribuye los fondos a las provincias mediante un régimen de premios y castigos.
La misma concentración decisoria se verifica en la Seguridad Social alemana —que también tiene una organización federal— y actúa a través de más de 300 administradoras de fondos, denominadas “cajas de enfermedad”. La clave es que ambos entes recaudadores/reguladores son únicos —estatales pero autárquicos— y de funcionamiento estable, pese a los cambios políticos.
En la Argentina las organizaciones sindicales resistieron incorporar la medicina prepaga a la SeS, como pretendía una carta de intención con el FMI de 1991, argumentando que los fondos de las OS’s son “salario diferido”, mientras que los prepagos son seguros privados. En realidad, defendían su facultad recaudatoria: a la mayoría de sus afiliados de mayores ingresos, ahora les ofrecen servicios de alta gama, pagando cuotas adicionales, para ser atendidos por la medicina prepaga.
Lo que está en discusión no es la organización del sistema de salud, sino quién gestiona los recursos de salud unificados, como lo han logrado nuestros vecinos Chile, Brasil y Uruguay. ¿Quién tiene poder suficiente para ejercer la rectoría del sistema? Eufemismo que sólo se obtiene controlando los recursos operativos. El Ministerio de Salud nacional ejecuta menos del 5% del gasto global en salud.
Los fondos que gestionan los ministros provinciales para que funcionen los servicios públicos en las 24 jurisdicciones, triplican en conjunto los que ejecuta el ministerio nacional. Pero no son los ministros de salud los que manejan esos recursos: las OS’s provinciales las manejan los gobernadores y los políticos locales.
Asimismo, el PAMI, aunque nació independiente por la ley 19.032 de 1971, está bajo la órbita del presidente de la Nación y no responde a la SSSALUD. Todos disponen de un mínimo poder, que resulta insuficiente para tomar decisiones estructurales en la organización general del sistema.
Para que —sumergido en esta fragmentación logre ser equitativo— el dilema central no son las jurisdicciones que deben intervenir en las decisiones sanitarias, o la individualidad jurídica de los actores, sino cómo se concentra el poder de decisión en una única fuente de los recursos. Y esto no depende del enfoque ideológico con que se reforme la organización, sino llegar a un acuerdo para lograr un ente recaudador central, que distribuya los fondos con sentido federal, pero con políticas unificadas