¿Estamos ante una crisis en el sistema de atención de la salud?
Hace muchos años que la Argentina vive en crisis de salud así que ya constituye un estado natural. Lo que sucede es que la gente no tiene elementos para evaluar y el sistema se dedica a esconder debajo de la alfombra la ineficiencia y la corrupción.
Este es un sistema particularmente estresado. Millones de argentinos no tienen un seguro formal de salud y no pueden pagar su atención médica. La prevención y promoción de la salud es muy débil y la población pobre asiste y/o accede al sistema de atención cuando ya la enfermedad invadió su cuerpo.
El Covid-19 desnudó problemas estructurales del sistema sanitario que ahora han quedado a la vista, como la fábula del rey desnudo. Los ciudadanos y los políticos se han percatado que algo no funciona bien. La pregunta es si van a hacer algo al respecto.

¿Quién está en mayor riesgo?
Los riesgos mayores son las personas bajo la línea de la pobreza, los que tienen bajos ingresos y los que están trabajando en la economía no formal y por supuesto sus familias. Ninguno de ellos cuenta con un seguro de salud. Eran aproximadamente 15 millones de personas que se ampliarán enormemente por la pérdida de trabajo y el empobrecimiento general del país.
Asimismo, existirá una mayor presión sobre el sistema público considerando la población que se desgranará de la seguridad social (empleos formales e informales) y que ahora deberá atenderse en el sector público que está siendo benévolos, 20 años atrasado en materia de gestión sanitaria.
 
¿Cómo los expertos de otros países suelen ver nuestro sistema de atención de la salud?
Cuando asistimos a los congresos y conferencias regionales e internacionales y uno intenta explicar la diversa y compleja cobertura sanitaria de los argentinos, se suelen observar dos cuestiones: por un lado, admiran lo que se hace en clínica médica en la Argentina, que tiene algunos nichos de atención y áreas de investigación (2 nobeles de medicina y prestadores de excelencia (Italiano, Fleni, Alemán o Austral) e incluso en el sector público (Garraham y El Cruce).
Pero, por otro lado, observan con preocupación cuestiones de calidad, seguridad del paciente y del personal sanitario por un lado y se muestran sorprendidos del malgasto de recursos y altos costos de transacción del sistema en general por la falta de coordinación y gobernanza en el funcionamiento del sistema.
Un país que gasta casi 10% PBI y que tiene 40% de la población sin seguro de salud tratando de no enfermarse porque dependerá de la caridad y de la compasión que pueda encontrar en el personal sanitario público que trabaja con salarios bajos y en pésimas condiciones organizativas, para poderse recuperar.
Afortunadamente la mayoría de la población es sana y sólo un mínimo % requiere de prestaciones de alta complejidad. Que no se pueden asegurar porque cada grupo social atiende su propio juego y no se termina de organizar el pool de riesgo adecuado para brindar las prestaciones que requiere esa minoría de la población.

¿Cuál es su opinión acerca del sistema de seguros?
En la Argentina el 60% de la población tiene un seguro de salud de diferente origen puede ser Seguridad Social Nacional (obras sociales sindicales y empresariales) PAMI (jubilados), seguridad social provincial (obras sociales e institutos provinciales), seguridad social universitaria (obras sociales universidades) y seguros privados de salud (medicina prepaga).
Los seguros han crecido promoviendo la utilización y con escasa atención al cuidado y mantenimiento de la salud de la población asegurada. En el caso de la Seguridad Social Nacional el incentivo perverso que las personas cuando se jubilan se van al PAMI no ha colaborado para fortalecer un enfoque preventivo. La pandemia ha permitido comprender que el modelo de pago por servicios tiende a animar a los profesionales a ocupar el mayor número de camas y realizar la mayor cantidad posible de procedimientos de alta complejidad. Esto conlleva a aumentar el costo de la asistencia, pero no ayuda a mejorar los resultados de los pacientes.
El resto de la población se atiende en el sector público provincial que es el responsable de los centros de salud y hospitales públicos, hay una pequeña participación del estado nacional mediante programas específicos donde podemos destacar el Plan Sumar, el Plan Remediar (medicamentos ambulatorios) y alguna cobertura para medicamentos especiales.
Rescato especialmente el Plan Sumar como una iniciativa nacional que intenta articular la demanda y oferta de servicios públicos con instrumentos de gestión moderna para intentar mejorar la productividad y la performance de los niveles provinciales de atención de la salud.
Además, existe una especie de seguro para los más vulnerables que es el programa Incluir Salud (discapacidad, pensionados, etc.) que tiene 1 millón de beneficiarios.
La participación de los municipios es menor en casi todo el país salvo en Córdoba, Rosario y algunos partidos de la provincia de Buenos Aires donde son la verdadera oferta pública de servicios de salud.

¿Qué pasa con el problema de la cobertura para las personas y las condiciones preexistentes?
Hay un verdadero problema en la Argentina que deben enfrentar las personas con bajos ingresos, personas que trabajan en forma irregular dado que establecer una formalización del empleo es muy caro para un pequeño y mediano empresario y el Estado y los sindicatos no han querido o no han podido entender que una disminución de la presión de los impuestos al trabajo podría traer aumento de la oferta y la posibilidad de incluir mayor cantidad de personas dentro de la cobertura.
Con todos los beneficios que trae una economía en blanco. Estas personas que se declaran como monotributistas para poder trabajar e insertarse constituyen una deuda pendiente en la modernización de las relaciones laborales. Por otra parte, los sindicatos se quejan del bajo aporte de los monotributistas y otras categorías, pero la verdad se hace muy poco para regularizar el funcionamiento de la actividad laboral y lograr incorporar esta población a un régimen formal.
Los mecanismos de doble indemnización aportan hipocresías porque en la realidad los trabajadores cuando tienen que desvincularse y sabiendo lo que demoran los juicios en la Argentina terminan arreglando con los empresarios para poder desvincularse y cobrar algún dinero. La vía es promover la creación de empleo para ampliar la cobertura de las personas y la base de sustentabilidad de la seguridad social. Y por otro lado un cambio organizativo de las provincias creando aseguradoras públicas que puedan nominalizar y brindar cobertura sanitaria esencial a las personas con bajos ingresos o desempleados.

¿Le parece que cada vez más personas perderán la cobertura?
Creo que el sistema basado en el empleo en la Argentina tenía una gran virtud que era ser automático en la recaudación. Cuando la persona ingresaba a trabajar de manera inmediata tenía la cobertura de salud propia y de su familia y todos formaban parte de un grupo y se compensaban los riesgos. La Argentina llegó a tener pleno empleo en los años setenta y toda esta gente aportaba a las obras sociales siendo joven.
Desde los noventa cambió el panorama con gente desempleada, y mayor rigidez en las relaciones laborales que condenaron a mucha gente a perder el trabajo y quedar en ese status. Sin embargo, el sistema de estar atado al empleo tiene desventajas y son que uno pierde la cobertura si pierde el empleo y así en el peor momento de la vida, cuando uno más necesita la cobertura de salud se pierde después de 6 meses.
Hace años que la generación de empleos formales que sustentan la seguridad social ha estado cayendo y se han colgado de ese subsistema diferentes colectivos que aportan muy poco (monotributistas, amas de casas, etc.) y los legisladores de manera irresponsable siguen aumentando la cobertura sin considerar el financiamiento necesario para solventar esas prestaciones. Es un cóctel explosivo que termina en el ajuste por restricción en el acceso y calidad de los servicios.
El esquema de financiamiento procíclico tiene esta debilidad y en los países donde el financiamiento no está atado al empleo sino a la ciudadanía las personas nunca quedan sin seguro de salud. En Canadá, Francia, Inglaterra, Italia o en Alemania, las personas nunca se quedan sin seguro.

¿Qué es el tema del racionamiento?
El racionamiento es cuando un gobierno retiene y contiene determinados bienes y servicios que son beneficiosos para las personas. Se puede hacer de dos maneras, utilizando el sistema de precios. Se podría resumir de la siguiente manera: “Si no tienes dinero, no podrás acceder”. O como sucede en Europa o Canadá los gobiernos definen un listado de prioridades para evitar el riesgo moral del uso excesivo de los recursos o bien se plantean ciertas definiciones explícitas: por ejemplo, una persona es demasiado vieja para recibir un trasplante o una prótesis.
En la Argentina para un conjunto de ciudadanos pareciera no existir límites. El cielo es el límite. Y ahora convivimos con la judicialización que le da el visto bueno a todo tipo de requerimientos sin evidencias y se ponen a la cabeza del gasto dejando de lado prestaciones costo efectivas en materia de prevención de la salud para toda la población.
Los jueces niegan pocos o casi ningún procedimiento. Pero los no asegurados 15-18 millones de personas conviven con un racionamiento brutal por parte de los precios y sus ingresos. Para este grupo el mercado no puede evitar el racionamiento a través del sistema de precios, pero también existen políticos que intentan construir protecciones sanitarias ilimitadas sin tener un mínimo de responsabilidad fiscal, prometiendo el paraíso a todos y en todo lugar y momento.
Lo que sucede en la realidad es que la gente que consume es la que llega primero y el resto pasa para después. Nadie pondrá el límite ni saldrá a hablar en nombre de la racionalidad. De esta manera se acumulan los reclamos y los consumos hasta que aparece la mano invisible del default que no genera costo político específico dado que lo hizo el mercado y nadie en particular. Esta es una metodología muy utilizada para todas aquellas decisiones desagradables.
Nadie quiere tomar el toro por las astas y tampoco creamos instituciones para sostener las decisiones de manera científica (Agencia de Evaluación de Tecnologías). Desgraciadamente la irresponsabilidad fiscal y el populismo en este país está muy difundida entre los partidos políticos mayoritarios y esto nos ha conducido a una situación terrible en materia de administración estatal de los servicios sociales. La política pareciera concentrarse en los mecanismos de distribución ignorando la producción y la exportación que debe sostener los ingresos.
En su opinión: ¿tenemos una confusión acerca de nuestro enfoque de la atención de la salud?
Bueno, los argentinos se han centrado en el individuo como la unidad de ética y la educación que se imparte a todos los médicos se podría resumir de la siguiente manera: usted debe hacer lo mejor para ese paciente, independientemente de lo que los efectos indirectos pueden afectar a otros pacientes. El problema es que si utiliza todos los recursos en un paciente no tendrá para atender y cuidar a otros pacientes con el mismo derecho (costo de oportunidad).
Esto se convierte en una carrera quien llega primero tiene servicios y si lo hace último se quedó sin poder acceder. Esta tensión es realmente una contradicción porque, por un lado, pretende ser una comunidad, pero, por otro lado, todo se estructura en torno a la persona. La base de cualquier sistema de salud es la ética social (reglas) que debe obedecer. Y esto tiene que ser explícito.
Si usted va al continente europeo, se encontrará con el denominado principio de solidaridad. Ese es el principio ético, y por eso, no van a hacer ciertas cosas que pueden tener sentido económico. Ellos dicen: “Oh, esto violaría el principio ético de la solidaridad”. En los países sin reglas claras nunca hemos discutido abierta y seriamente la cuestión ética. Es algo que siempre ha sido barrido debajo de la alfombra y nadie quiere participar en un debate abierto sobre cuál debe ser la ética social que impulsa nuestro sistema de salud.

¿Cree Ud. que los argentinos piensan que el cuidado de la salud es una obligación social o una mercancía?
En primer lugar, cuando se dice los argentinos no hay tal variedad cuando se hace una encuesta. Si los encuestados son argentinos con trabajo formal o informal la mayoría dirá que los cuidados de la salud deberían ser un derecho. La salud debe ser igualitaria. Si a continuación, consultamos a los tomadores de decisiones, los ejecutivos de empresas, las personas que dominan en el Congreso, no se puede decir abiertamente: “No estamos de acuerdo con esto”.
Pero, de hecho, si usted sabe lo que han hecho en los últimos 30 años, creen que la salud es responsabilidad del Estado y de las obras sociales y legislan sin responsabilidad ampliando derechos y protecciones sin límites. Esa es la ética social oficial de las clases dirigentes. Me gustaría que alguien tuviera el coraje de decir la verdad, pero no lo van a hacer porque está fuera de la sintonía con que la gente juzga la salud.

¿Cómo podemos hacer frente a los no asegurados?
Para las personas que no están aseguradas, suele suceder que si son enfermos leves se los deja valerse por sí mismos. Si ellos pueden darse el lujo de ir al médico, muy bien. Si no pueden es un problema. Cuando se ponen en estado crítico en que corre peligro la vida, tienen derecho por ley de asistir a cualquier hospital que está obligado a atenderlos, estabilizarlos y cuidar de ellos. Podríamos decir irónicamente que tenemos una política universal de seguro catastrófico en vigor en la Argentina y es la sala de emergencia de los hospitales públicos.
Eso es sin duda una manera ineficiente para brindar atención médica, ya que por lo general esperan hasta que la gente esté muy enferma y entonces el sistema tiene que hacer una serie de intervenciones muy caras. Además, sabemos que las personas sin seguro médico mueren antes y a una tasa más alta de las mismas enfermedades, simplemente porque ingresan al sistema demasiado tarde. ¿Por qué dejamos que se vaya a esta fase crítica? Por qué no podemos dar a estas personas la nominalización, la definición de una cobertura preventiva, de diagnóstico y esto podría ser más económico.

¿Dónde ve Ud. que estamos yendo?
Si miro hacia los próximos diez años por delante, lo primero que podemos darnos cuenta es que se aumentará la población que se atenderá en el sector público por la pérdida de empleo y la consecuente pérdida de la cobertura de la seguridad social. Hace muchos años que venimos ajustando por calidad y la inflación general suele superar el aumento de precios del sector salud.
La pandemia ha desnudado ante el ciudadano lo que sabíamos los expertos y especialistas que este sistema de salud no estaba preparado para enfrentar desafíos en extensión (cantidad de gente) cuando si lo está para la profundidad (islas de conocimientos, y nichos de excelencia). La Argentina tiene problemas en materia de bienes y servicios públicos para resolver la masividad. Y lograr conciliarla con la calidad que requiere.
Para los que estamos convencidos en la necesidad de avanzar hacia un país más federal hay dos limitaciones muy importantes, las diferencias de nivel de ingreso entre una provincia y la otra, pero también la falta de rectoría y gobernanza nacional en la materia.
La ausencia de una ley de coparticipación moderna y adecuada a los nuevos tiempos impide pensar en un estado trabajando de manera conjunta nación, provincias y municipios. La mayoría de las veces uno los encuentra superpuestos o compitiendo para ver quien desempeña tal o cual actividad mientras que hay una serie de funciones que no cumple nadie.
No soy optimista respecto del futuro creo que sin consensos amplios que transciendan los partidos políticos, toda reforma será muy difícil de concretar. La Argentina tiene un sistema complejo de comprender, de analizar y de cambiar y existen retrasos importantes desde el punto de vista político y técnico para conducir este cambio.
Ya a comienzos del siglo XVI Nicolás Maquiavelo advertía a Lorenzo de Medici: “Debe notarse bien que no hay otra cosa más difícil de manejar, ni cuyo acierto sea más dudoso, ni se haga con más peligro, que el obrar para introducir nuevos estatutos. Tiene el introductor por enemigos a cuantos sacaron provecho de los antiguos estatutos, mientras que quienes podrían sacar el suyo de los nuevos no los defiendan más que con tibieza. Semejante tibieza proviene en parte de que ellos temen a sus adversarios, que se aprovecharon de las antiguas leyes, y en parte de la poca confianza que los hombres tienen en la bondad de las cosas nuevas, hasta que se haya hecho una sólida experiencia de ellas”.

(*) Profesor titular Salud Pública (Universidad Nacional del Litoral). Asesor Parlamentario en temas de economía pública y presupuesto. Director e investigador IdEB (Instituto de Economía del Bienestar) - vassalloc@gmail.com