Cuando el Canciller Otón Bismarck estableció la Seguridad Social (SeS) en el imperio prusiano de 1883, procuró instalar un régimen obligatorio estatal, que superara a las entidades mutuales voluntarias, existentes entre los trabajadores industriales.
Esa decisión no era ajena a la preocupación por el creciente movimiento comunista, que se extendía por Europa, donde los países más industrializados -Inglaterra y Alemania- constituían el objetivo prioritario para iniciar la dictadura del proletariado, en lugar de una extensa monarquía agraria, como la rusa.
Asignar un modelo universal y compulsivo de protección social, implicaba un gran desafío para la estabilidad de la incipiente revolución industrial. Bismark cuidó ciertos factores de equilibrio: limitar la cobertura a los riesgos del trabajo, así como prever aportes de los trabajadores, de los empleadores y eventual apoyo del Estado, a fin de dotarlo de estabilidad actuarial.
En su evolución posterior, el sistema se extendería a una completa universalidad, incorporando a los familiares, a los trabajadores sin relación de dependencia y a todos los riesgos de enfermar, no sólo a los derivados de la actividad laboral. Pero en su formulación inicial ya se consideraba la sustentabilidad financiera del régimen.
La historia del modelo argentino fue muy diferente. Comenzó con organizaciones solidarias no estatales, de carácter mutual voluntario para los trabajadores inmigrantes, agrupados por nacionalidad de origen.
Al calor de la industrialización (décadas del 20, 30 y 40), se fueron reagrupando por rama de la producción, lideradas por los obreros más activos -principalmente socialistas y anarquistas-, con el propósito de brindar una atención más digna a sus camaradas, que la proporcionada por los hospitales públicos, administrados por entidades benéficas. Estos dirigentes sindicales con vocación mutual fueron los que desde 1943 adhirieron a la gestión del coronel Perón, en la Secretaría de Trabajo y Previsión.
Perón impulsó una modalidad de negociación directa entre trabajadores y empresarios, tutelada por el Estado, a efectos de evitar la judicialización de los conflictos laborales, a través de los Convenios Colectivos de Trabajo de la ley 14.250. Pero además incorporó a esos convenios la administración formal de las mutuales por los respectivos sindicatos, con lo que dejaron de ser voluntarias para adquirir carácter obligatorio.
Desde 1970, estas organizaciones fueron obligatorias para todos los trabajadores en relación de dependencia, y pasaron a denominarse obras sociales (OS’s), constituyendo así un modelo de SeS fragmentado, de origen no estatal, que alcanzó a proteger casi las 3/4 partes de la población.
Desde el comienzo, las mutuales buscaron reemplazar al Estado en la protección de sus afiliados, por lo que sus propósitos -sin considerar su viabilidad financiera- aspiraban a brindar una cobertura integral, incluyendo beneficios sociales (colonias de vacaciones, proveedurías, clubes deportivos).
De manera que los principios que las guiaban eran de naturaleza asistencial y solidaria. Este modelo -con serias dificultades- se mantuvo hasta principios de la década del 90, en que fue configurándose como un seguro de distribución de riesgos sanitarios.
En esta condición, se acortaron sus diferencias con las empresas de medicina prepaga (EMP’s), que proveían cobertura casi integral -con servicios y hotelería de alta gama- y venían creciendo desde fines de la década del 60. Tal panorama permitió que el FMI, preocupado por la magnitud del gasto social, propusiera que las EMP’s se integraran a la SeS en forma competitiva, en un proceso que se calificó como desregulación de OS’s. Al mismo tiempo el Estado obligó a las EMP’s a que cubrieran el Programa Médico Obligatorio (PMO), como ya lo hacían las OS’s.
El impulso de esta decisión generó diversos conflictos y contramarchas, pero desembocó en que una gran parte de las OS’s, tercerizaran a través de EMP’s, la atención de sus beneficiarios de mayor poder adquisitivo.
Las OS’s resignaron así sus principios solidarios, los dirigentes sindicales se involucraron más estrechamente en instituciones gerenciales de la medicina privada y, el componente privado del sistema de salud pasó a ocupar en conjunto el 60% del total.
Actualmente recaudan, administran la red de servicios, invierten en servicios propios y no cumplen con la separación legal entre sindicato, obra social y servicios propios, como establece la ley.
Por otro lado, los gobiernos provinciales administran los servicios públicos con escasos recursos presupuestarios, bajo rendimiento, funcionando a pleno media jornada, y con fuerte influencia de los gremios del sector.
Los gobernadores no han mostrado en general capacidad de gestión, para reconvertir los servicios públicos en empresas de servicios más eficientes, que se incorporen al régimen de SeS para acceder a otras fuentes de financiamiento. Los dirigentes electivos de cada jurisdicción (gobernadores, e incluso el Presidente), se esmeraron en reservarse el control de la OS provincial y del PAMI, respectivamente.
Con el enorme crecimiento de los empleos estatales y la incorporación de beneficiarios no contributivos al sistema previsional, esas OS’s extendieron la cobertura a más del 25% de la población. Los fondos que ahora financian el sistema, con los mismos rasgos, los integran los recursos de las OS’s sindicales, las EMP’s, las OS’s provinciales, el PAMI y los presupuestos asignados a los servicios públicos.
La dispersión de fuentes de financiamiento y de contralor, la combinación de las funciones de cobertura y de prestación de servicios, en la que se empeñan todos los actores del sistema, contribuyen a favorecer la corrupción y las dificultades para conducirlo. Ninguno de los protagonistas tiene poder suficiente para introducir reformas trascendentes.
Por el contrario, un factor esencial que ha permitido la mayor eficiencia de los modelos sanitarios más equitativos es la clara separación entre las actividades de financiamiento y de prestación de servicios.
Unos se tienen que ocupar del equilibrio actuarial de la cobertura; los otros de racionalizar la organización asistencial, mejorando su calidad y la seguridad de los pacientes. Estamos muy lejos de esa preocupación: unos y otros procuran equilibrar los negocios internos de sus entidades, y aprovechar las oportunidades en beneficio individual.
En síntesis, el enfoque general del sistema partió de una visión asistencialista: hospitales públicos administrados por entidades benéficas, organizaciones solidarias de trabajadores y empresas privadas proveedoras de seguros médicos, con atención más personalizada.
A lo largo del Siglo XX, se fue configurando un modelo de aseguramiento de riesgos, sin que el Estado tuviera una línea directriz que orientara esa evolución. Sin admitir que la SeS es una modalidad particular de aseguramiento, distinta de los seguros de bienes materiales, porque no sólo asegura los riesgos de la salud, sino también provee la red de servicios que podrán resolverlos. Pero para financiar los daños, deben definirse claramente los riesgos que habrá que distribuir, la tasa de siniestralidad previsible y las fuentes de financiamiento que habrán de cubrir los beneficios comprometidos, con el fin de lograr el equilibrio actuarial del sistema.