¿Pueden nuestros financiadores de la salud seguir desafiando los altos precios que imponen en forma cada vez más frecuente las BigPharma a las moléculas monoclonales innovadoras y futuras terapias génicas en el campo de la terapia oncológica? Una pregunta que surge de reconocer que mientras el gasto promedio per cápita público en salud en la mayoría de los 36 países que forman la OCDE está por encima de los u$s 4.000, en América latina resulta sólo de unos u$s 1.000, con un fuerte componente de bolsillo.
De allí que el dilema que pasan a enfrentar es que, frente al imperativo bioético de “salvar vidas” o “dar todas las batallas al cáncer” y al estar vinculados profesionales e industria, el tema se transforma en una cuestión de tal profundidad de debate que llega a superar la simple cuestión respecto de si los medicamentos elegidos son realmente efectivos y aportan la suficiente mejora en la calidad de vida como valor (utilidad) para aceptarlos sin cuestionamientos. Este gap tensional, que a veces incluye aspectos más emocionales que bioéticos y más económicos que sanitarios, resulta un complejo desafío para quienes tienen que tomar decisiones de financiamiento entre recursos que se tornan escasos y demandas que se elevan. Con el costo de oportunidad que esto implica.
En la mayoría de los mercados, oferta y demanda, competencia y opciones de los consumidores reducen las fluctuaciones arbitrarias que se aplican a los precios si se tiene en cuenta el valor real (cuestión de utilidad ya mencionada). Pero en el contexto del opaco mercado de medicamentos -especialmente en la banda oncológica a la que se suma la de las enfermedades poco frecuentes, el poder de las moléculas innovadoras no sigue este patrón-.
Porque los precios de las drogas ya existentes en el mercado pueden aumentar drásticamente más de un 30% en un año sin que existan razones claras y validadas para ello. Y mucho más si se trata de las llamadas innovadoras disruptivas que recién ingresan al mercado, con todo el poder que les otorgan las patentes. Esto sucede más allá que los supuestos costos de investigación y desarrollo se hayan amortizado, especialmente después que la molécula adquirió la categoría de blockbuster. Pretender demostrar que se trata de aumentos del lado de la demanda, cuando ésta no tiene capacidad de decisión, sino que la misma surge de los profesionales intervinientes, no puede explicar por sí sola tales variaciones.
¿Dónde reside entonces este particular comportamiento del mercado de medicamentos oncológicos? La presión tecnológica no es simplemente un reto más. Es un reto tan importante que puede poner sobre la cuerda floja la sostenibilidad de cualquier sistema de salud. Si se lo analiza a nivel mundial, es posible considerar tres instancias:
En primer lugar, los gobiernos de los países centrales vienen generando sistemas regulatorios contradictorios sobre estas moléculas, entre quienes desafían los estándares “aceptados” de valor y aquellos que restringen la potencial capacidad de los pagadores de aceptar ciertas moléculas y negociar los precios. Por ejemplo, mientras el Reino Unido dispone de un Fondo de Medicamentos contra el Cáncer y los financia en base a evidencias incontrastables de valor, la legislación en Estados Unidos limita la capacidad de Medicare -el seguro médico estatal para adultos mayores de 65 años- de negociar los precios de los medicamentos. Además, obliga al financiador a pagar por las moléculas oncológicas consideradas “indicación médicamente aceptada” y le impide establecer mecanismos de intercambiabilidad.
Es decir que -a contramano de las ventajas de un Fondo- Medicare no puede considerar si un medicamento realmente vale en términos terapéuticos su precio de venta, ni negociar precios en función de otros más económicos y disponibles en el mercado. De aquí que, si otros países están pagando altos precios por tales medicamentos, le resulte más fácil a la industria justificarlos incluso frente a mercados emergentes. Es lo que sucede en América latina, y especialmente en la Argentina, que posee precios de monoclonales incluso más altos que en sus países de origen. Sin dejar de tener en cuenta que algunos medicamentos brindan sólo pequeños beneficios, como prolongar la vida en pocos días o semanas quizás con una calidad de vida disminuida. Esos medicamentos no tienen un buen valor.
En segundo término, existe una falta de competencia significativa para muchas moléculas oncológicas. La insuficiencia de tecnología disponible impide a muchos países -como el caso de América latina- desarrollar biosimilares que permitan reducir mínimamente un 20% el precio de la molécula original. Esta suerte de “dependencia tecnológica” es favorecida por la propia industria dominante, y su “ruptura” no parece ser advertida como ventaja competitiva en el componente industrial por parte de los países con economías en desarrollo. La falta de competencia en el mercado de medicamentos oncológicos se ve agravada por la frecuente irrupción de nuevas moléculas biotecnológicas de efectividad no bien contrastada, siempre más difíciles de replicar que los medicamentos químicos de molécula pequeña.
Finalmente, el mercado de medicamentos oncológicos de alto precio aparece fuertemente influenciado y condicionado por consideraciones de tipo existencial y moral, específicamente el miedo a la muerte y la discapacidad y el deseo de una mayor cantidad y calidad de vida. Los pacientes con cáncer, sus familiares y los oncólogos tratantes a menudo están predispuestos a probar y aceptar nuevos medicamentos con la esperanza que resulten ciertamente efectivos, independientemente de su precio o de la perspectiva de beneficio real que puedan aportar como valor. Con frecuencia bastante limitado.
Mientras haya quien pueda financiarlos, o quien pueda lograr por la instancia judicial la aceptabilidad de su uso, no habrá razones valederas para que la industria considere reducir sus precios astronómicos. La esperanza, el miedo y la desesperación de los pacientes y sus familias frente a una enfermedad tan devastadora en su evolución, junto a las características únicas del mercado de los medicamentos oncológicos, establecen las condiciones para crear una “tormenta perfecta” sobre los financiadores, al no poder ponérsele freno al incremento de los costos de tratamiento a partir de sus precios. A menos que sea posible introducir incentivos regulatorios que permitan recompensar la innovación genuina que efectivamente agrega valor a la vida del paciente, y a la vez asegurarles a los financiadores que recibirán un valor de oportunidad suficiente por el dinero que deben erogar para cubrirla.
Algunos medicamentos oncológicos resultan muy eficaces pero muy costosos, y al tener un buen valor debieran estar disponibles para todos los pacientes que pudieran beneficiarse de su uso. Con otros no ocurre lo mismo. Y como frente a la innovación tecnológica en el tema de los medicamentos oncológicos los recursos financieros son locales mientras que el conocimiento sobre las opciones terapéuticas resulta universal, surge como estratégico desde la política sanitaria -a partir del conocimiento que provee la economía de la salud encontrar mecanismos regulatorios para aquellas moléculas que en forma comparada a nivel internacional- exceden sus precios respecto del valor o utilidad comprobada.
En forma concurrente, la propia sociedad también debiera exigir el acceso a los medicamentos que necesita, pero a un precio y un valor terapéutico que el sistema de salud financiado con fondos públicos o de los seguros sociales pueda efectivamente pagar. De lo contrario, estas terapias quedarán disponibles sólo para aquellos que puedan encontrar como financiarlas, en un sendero de limitaciones bioéticas basadas en tomar decisiones sobre quién vivirá y quién morirá.
De allí que futuras inversiones en ciencia y tecnología resulten estratégicamente necesarias para respaldar una sólida industria regional y local que promueva competencia sana, por ejemplo, en el campo de los biosimilares. La investigación biomédica y el apoyo a la ciencia, más una mejor infraestructura regulatoria son esenciales para garantizar que los medicamentos se evalúen y utilicen de manera eficiente y eficaz.
Para lograrlo, en América latina existe con diverso grado de desarrollo un complejo fármaco-industrial y recursos humanos calificados aptos para profundizar esfuerzos de colaboración entre sus países, oportunamente evidenciado a partir que dos de ellos -Brasil y la Argentina- han sido elegidos por la OPS para recibir tecnología destinada a desarrollar plataformas ARNm.
Esta transferencia de tecnología -que resulta en un formal reconocimiento a la capacidad científica- más una cooperación estrecha y esfuerzos de inversión de los gobiernos destinados a ofrecer un avance estratégico en el campo de los biosimilares, sería un estímulo adecuado para garantizarles valor en el tratamiento contra el cáncer. Suficiente para establecer mejor comunicación respecto de opciones terapéuticas y costos y favorecer que los financiadores puedan acercarse y hacer sustentable el objetivo del acceso asequible a medicamentos oncológicos de alto valor para todos los pacientes que los necesiten.