En 1978 Italia atravesada por la violencia de las Brigadas Rojas y en particular por el asesinato de Aldo Moro vivía desde el punto de vista institucional una estación de colaboración impensable que permitió aprobar el texto de la Ley 833 (Ley de salud) pasando de las deudas de las mutuales (heredadas del fascismo) a la salud como un derecho ciudadano.
Un movimiento modernizante en el marco de un entorno difícil de gobernar pero que permitió el encuentro y las coincidencias por encima de las diferencias de los partidos políticos. Desde la democracia cristiana hasta el partido comunista italiano votaron la reforma.
En Italia existían tres centrales sindicales (una comunista, una socialista y otra demócrata cristiana) con mayor o menor representatividad y combatividad, pero ninguna tenía en su ideario la administración de los servicios de salud de la población en relación de dependencia, el objetivo básico de un sindicato ha sido en todo el mundo la defensa de los derechos de los trabajadores que representa salvo en la Argentina.
Me pregunte muchas veces que falló en la Argentina que ingresaba a la democracia en 1983 para no alcanzar los acuerdos que él momento exigía y lograr avanzar hacia una verdadera democracia social. El presidente Alfonsín ganaba las elecciones con una propuesta para avanzar en la democratización de un país agobiado, hastiado y arruinado por la dictadura militar.
Entre las propuestas modernizadoras estaba presentar una ley para crear un seguro de salud para todos los ciudadanos de esa naciente democracia que fue liderado intelectualmente por el Dr. Aldo Neri. Sería muy fácil decir que el peronismo dilato la discusión hasta el momento donde el oficialismo perdió las elecciones y fue imposible avanzar en la línea de progreso que permitiera consagrar un seguro de salud para todos los habitantes con independencia de su ingreso o su condición laboral. Pero sería una explicación que no representaría la complejidad del momento.
El país tenía grandes deudas. La primera una deuda externa que era una carga muy pesada en un mundo muy difícil, pero también la cuestión clave de los derechos humanos que mostraba toda su veta de dificultad, dado que el gobierno se debía enfrentar diariamente con un sector que había dejado el poder (los militares) y que tenía todavía muchos poderes intactos, metidos en la estructura del Estado.
Adicionalmente el sistema político estaba atrasado con la presencia de un radicalismo que había estado en el poder entre 1963-66 y tenía un diagnóstico correcto desde la política, pero carecía del conocimiento y la experiencia en el manejo de la economía.
La dictadura había impedido que los partidos funcionen como alternativas de poder y que se prepararan para el ejercicio del gobierno. Pero lo más grave era la presencia de un partido que había sido mayoritario en las urnas en 1973 y que había fracasado estrepitosamente con esa combinación amplia de izquierda y derecha que condujo a un enfrentamiento que dejo a la mayoría de los habitantes como testigos de una violencia y un fundamentalismo sin razón.
En 1983 el peronismo era como siempre lo fue un partido vertical donde además para agravar las cosas, la muerte de su líder en 1974 había generado variantes infinitas y la lucha política que se desató por su control terminó por embarcar a todo el país en un clima de violencia. Ese peronismo emergente de la dictadura militar tenía comportamientos retrógrados en primer lugar por las dificultades para reconocerse como minoría y luego por los intereses que representaba.
Respecto de la deuda todavía podemos recordar “Hay patria mía, yo quiero un presidente como Alan García” que había propuesto romper y no pagar la deuda con una irresponsabilidad propia de la postulación del Teorema de Baglini (más lejos del poder se está, más irresponsable resultan las propuestas).
Y por el otro lado es ya conocida la negativa a formar parte de la CONADEP y el escaso reconocimiento a la proeza que significaban en ese momento los juicios a las juntas militares. Recuerdo que en ese momento los militares no eran leones mansos que no tenían mando sobre la tropa como lo fueron algunas décadas después donde fueron vapuleados por algunos gobiernos que aprovecharon para pegarle al caído y construir un relato de valentía que no había tenido en los tiempos aciagos.
Y por supuesto en esta línea de confusión, no fue distinto el comportamiento respecto de la cuestión sanitaria. El peronismo con serios problemas de identidad intento hacerse fuerte con el sindicalismo y las obras sociales. Los sindicatos de estado o más cercano en el tiempo los sindicatos – empresas que se han construido en la Argentina, le da a este sector un poder muy grande en materia de salud y de manejo económico.
Ya los sindicatos habituados al manejo de la caja de las obras sociales habían desafiado al mismísimo Perón en 1974 cuando se presentó el proyecto del SNIS. Los legisladores sindicalistas desarmaron en el Congreso la iniciativa de crear un sistema integrado de salud que había tenido el apoyo del Poder Ejecutivo, armado por un grupo de técnicos independientes y que contaba con la anuencia del jefe de la oposición (presidente de la UCR - Dr. Ricardo Balbín).
Y porque no iban a entorpecer y generar cuestionamientos al proyecto de ley presentado ahora por el gobierno radical cuando el mismo desafiaba junto con la ley de democratización sindical una de las estructuras de poder más importantes dentro del peronismo. El PJ se puso espalda contra espalda para defender el poder que daba la administración de las obras sociales y poco a poco fueron recuperando los gremios el manejo de las mismas.
Pero también el partido oficial tuvo sus problemas internos. En primer lugar, no contar con una masa crítica de legisladores dispuestos a analizar, profundizar y avanzar sobre esta ley. No estaban convencidos de cómo democratizar el derecho a la salud y la gobernabilidad con los gremios siempre fue más fuerte que la vocación de organizar un sistema sanitario de calidad para todos.
No estaba preparada la sociedad que no tenía grupos reclamando por el acceso. Es cierto que los resultados sanitarios, el acceso y la calidad de los servicios de salud en la Argentina siempre fueron mejores que en el resto de los países de la Región, también es cierto que siempre tuvieron diferentes estándares según la posición económica y social de la población. Tampoco las universidades participaron del debate en el Congreso dado que estaban normalizándose.
Había otras prioridades y cuando una ley carece de debate social y no se amplia y perfecciona la discusión, las palabras que expresa la ley quedan en manos de pocas personas que muchas veces están alejadas de las verdaderas necesidades sanitarias, se corre el riesgo de negociar por arriba perdiendo de vista los grandes objetivos y valores que se dice o se intenta expresar más allá de las buenas intenciones.
En el debate parlamentario de diciembre 1988 los partidos fijaron sus posiciones respecto de los proyectos de ley que se estaban por aprobar. El Partido Justicialista había alcanzado su objetivo de desdoblar el proyecto del Seguro Nacional de Salud, por un lado, lo que termino siendo la Ley 23660 y que regula el sistema de obras sociales (“como agentes naturales del seguro de salud”) y por el otro la Ley 23661 que si bien fue reglamentada nunca el Estado Nacional durante los años posteriores tuvo la vocación de avanzar en esta línea.
Como bien expresó Jorge Mera: “Debe recordarse que la imagen objetiva que se tuvo en cuenta al presentar el Seguro Nacional de Salud fue el sistema canadiense, y que el de Canadá no es tanto un seguro nacional de salud, como un conjunto de seguros provinciales de salud unidos por una normativa muy flexible y una modalidad compartida de financiación”.
En esa sesión memorable, la última vez que el Congreso Nacional discutió el tema salud en términos sistémicos el Dr. Aldo Neri que era Diputado en ese momento expresó: “Nos tuvimos que pelear un poco con la dirigencia sindical, con la dirigencia profesional, con las empresas vinculadas al área de la salud, con la industria de equipamiento y de medicamentos. Pero con quien nunca nos tuvimos que pelear fue con el pueblo argentino cuyos intereses – apuntando siempre al bien común – sentíamos representar con estos proyectos de ley que hoy vamos a votar”.
“Aunque nuestros amigos de la oposición hablen exclusivamente de las obras sociales que agrupan a los trabajadores organizados deseo destacar que estas iniciativas constituyen un progreso manifiesto como consecuencia de la incorporación progresiva al seguro de un tercio de la población argentina, que no tiene obra social. Se trata de un paso fundamental en la búsqueda de una mayor equidad para el funcionamiento de este sistema, ya que inclusive estarán encuadrados en esta normativa los trabajadores autónomos y los indigentes asistenciales, que solo han sido cubiertos desparejamente por el Estado o por sus propios recursos cuando realmente los tenían”.
Y el presidente del bloque de la oposición en ese momento el diputado José Luis Manzano expresaba lo siguiente: “Está no es la norma que queríamos sino la posible. Esté era el argumento que permitía a tirios y troyanos convencer a los propios partidarios de unos y otro modelo, de que esto era lo mejor en virtud de que se habían mezclado dando a luz este híbrido”. “Perón que era un gran conocedor de las cosas simples, decía que el peor mueble inventado era el sofá-cama porque era malo para dormir y peor para sentarse. Este proyecto de ley es el sofá-cama del sistema de salud, porque es malo para curar y peor para prevenir, peor aún, es muy malo para ahorrar dinero, que era otro de los objetivos buscados”.
El Poder Ejecutivo que asumió en 1989 ignoró la Ley 23661 dejando de lado el debate y la construcción de consensos parlamentarios tan importantes para que las definiciones políticas trasciendan los gobiernos. Siempre la ansiedad de querer ir más rápido y de imponer el pensamiento del ejecutivo de manera absoluta.
Desafortunadamente la aún joven democracia argentina sigue teniendo un sistema de gobierno fuertemente presidencialista y los ministros de salud más allá de los mejores o peores antecedentes que ostenten se concentraron en el bronce del corto plazo sin pensar un poco más allá del poco tiempo que dura la función pública.
El consenso para alcanzar una reforma sanitaria o educativa tiene que ser amplio y sostenido en el tiempo. No es suficiente con ganar las elecciones y poder poner en marcha una transformación. Los cambios que se proponen en democracia deben ser sostenidos y apoyados institucionalmente por una mayoría transversal de los partidos políticos. Ganar a lo pirro no da ningún beneficio.
En el corto o en el largo plazo esas reformas terminan quedando en el camino. Nos guste o no se requieren pactos y consensos amplios para sostener el rumbo durante más de 30 años por lo menos para pasar la barrera de las idas y vueltas. Uruguay acaba de pasar la prueba de fuego, cuando un gobierno opositor gana y los cambios quedan y se mantienen y todos trabajan en pos de las mejoras. México en cambio por razones fuertemente ideológicas no lo ha pasado.
Salomón Chertorivski (ex titular de salud en el sexenio de Felipe Calderón) criticó a la actual administración por haber hecho desaparecer al Seguro Popular sin un diagnóstico previo, ya que ahora los pacientes están sufriéndolo. “Lo que tenía el Seguro Popular es que generaba certeza de ciertos derechos, un catálogo de servicios, a partir de ello es que tú puedes hacer exigibles tus derechos. Cuando ahora te dicen que no, que ya no requieres la afiliación, que es todo para todos de manera gratuita en lugar de generar certeza lo que generas es una ilusión”.
¿Y dónde estamos ahora? Luego de dos intentos de reforma para coordinar e integrar el sistema sanitario argentino durante los años setenta y finales de los ochenta, la sociedad y la política parece haber dejado a un costado el interés por una modernización del funcionamiento del sistema de salud y cada uno intenta arreglarse como puede.
No existe una misión y menos aún una visión sobre hacia donde se quiere ir. La diaria invade las agendas y se trabaja para superar los escollos, pero no hay tiempo para el futuro, la sustentabilidad del sistema y menos aún para la innovación.
Si no sabes adónde ir, no vas a llegar a ninguna parte era lo que el gato le contestaba a Alicia respecto a que puerta debería abrir. El sistema necesita urgentemente trabajar en tres líneas de acción: eficiencia, mejor calidad de servicios y uso racional.
El problema es que los tres subsistemas que conviven muchas veces se chocan entre sí y se anulan los esfuerzos realizados. Resulta clave definir un consenso sobre un rumbo común y la conformación de autoridad para gobernar un sistema pluralista y diversificado. Dejemos de pensar en una reforma al estilo de la inglesa, italiana, española o brasileña y comencemos a valorar y aceptar lo que tenemos y lo que hemos construido.
Vivimos con una crisis de valores importantes que se requieren para construir sistemas sanitarios como son la equidad y la solidaridad a lo que debemos agregarle una alta cuota de desconfianza en todo lo que intenta hacer el Estado. La pandemia abrió una puerta de oportunidad para plantear un camino de construcción diferente pero esa puerta comienza a cerrarse en la medida que nos alejamos del peligro que la misma entrañaba.