NECESITAMOS UN MODELO DE ATENCIÓN INTEGRADO E INTEGRAL

El modelo de atención de la actualidad debería ser integral, integrado, longitudinal, continuo, en red de servicios, personalizado, poblacional al mismo tiempo, customizado para los casos especiales, inteligente para tener respuestas rápidas, de precisión para orientar diagnóstico y tratamiento, con población asignada y conectada, proactivo, gestión de la enfermedad crónica, digitalizado para el manejo de la información, que se nutre de los modelos prestadores con responsabilidad sobre las personas, la familia, la comunidad, en la eficiencia, la continuidad en el tratamiento, que debe desarrollar modelos de contrato por hacer, por conseguir, en lo que se llama medicina basada en el valor, en un modelo de prescripción adecuada, con identificación, nominalización, y referenciación, que exige impulsar medidas de cuidados tan profundas como las farmacológicas, preventivas, curativas, de rehabilitación, o paliativas. Estamos frente a lo que podríamos llamar una ventana de oportunidad, entre ellas con profesionales de la salud en el área legislativa, varios sanitaristas y con experiencia en gestión pública. Con las urgencias de profesionalizar áreas en la gestión de la seguridad social y los prepagos, para mitigar la inflación en salud y lograr que sea sustentable el sistema.
A pesar de la larga historia de los orígenes del término, atención integrada debe ser analizado como una preocupación política sanitaria que requiere una respuesta al cambio significativo en la demografía mundial enmarcada en las condiciones crónicas relacionadas con la edad y reemplazó la prevalencia de las enfermedades transmisibles como el desafío más significativo al que se enfrentan todos los sistemas de salud y de atención sin precedentes.
Este cambio en la carga de enfermedad de la sociedad moderna significa que el costo económico de las enfermedades crónicas representa ahora hasta el 80% del gasto en salud (Nolte y McKee 2008). Este crecimiento se asocia significativamente con el envejecimiento de la población, pero no solo por ello, sino también por la tecnología, las innovaciones terapéuticas, la exigencia de la población, la inflación de la salud, y el advenimiento del Covid-19, que modificó normas de seguridad de atención. Por ejemplo, se ha estimado que en 2034 más del 5% de todas las personas de Europa occidental tendrán más de 85 años y una quinta parte de ellas vivirán con cinco o más comorbilidades (necesidades físicas y de salud mental simultáneas) (Comisión Europea y Comité de Política Económica de 2009). Pero una cosa es la cronicidad, que es parte de sufrir el éxito de la atención sanitaria, y otra el “consumerismo” que es utilizar, demandar, o la inducción de los agentes y peticionar prácticas, que no tienen indicación, que hay que combatir mediante la prevención cuaternaria de la iatrogenia.
La realidad en nuestro país especialmente en las grandes ciudades (fundamentalmente la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) muestra una población crecientemente envejecida casi Europea junto con una carga progresiva de enfermedades crónicas, de acuerdo con las encuestas de salud, y los controles realizados en distintos colectivos, con manifiestas expectativas de los consumidores y avances innovativos (ensoñación tecnológica) desafían la prestación de atención médica, medicamentos, dispositivos, intervenciones y prácticas, que aumentan el gasto. Al mismo tiempo, las enfermedades infecciosas, no retroceden como debieran, porque hay un 50% de la población, que vive en condiciones desfavorables, de vivienda, ingresos, empleo, acceso a servicios que lleva al aumento de patologías como la tuberculosis, y las enfermedades de transmisión sexual. Claramente tenemos muchos países dentro de un mismo país, muchas ciudades dentro de una misma ciudad. Donde muchos conciudadanos están excluidos y otros expulsados del sistema. Esto genera una transición demoepidemiológica híbrida.
En un contexto general de limitaciones económicas y financieras crecientes, de interesarnos por sostener las fuentes de financiamiento y la inversión en salud (la caja de Busse), por la eficiencia y la prescripción adecuada, predomina el modelo bismarkiano, de seguros sociales y privados de salud, pero por debajo de él existe otro, beveregiano, que ofrece una capacidad instalada de hospitales y centros de atención primaria, públicos financiado por tres jurisdicciones que son la nacional, la provincial y la municipal, sin un plan estratégico de organizaciones sanitarias integradas, sin complementación de camas, que expresan las pulsiones diacrónicas del poder a lo largo de los años, este desorden hace que no tengamos la población nominalizada, ni georreferenciada, ni asignada a un sistema de atención, el paciente, el ciudadano y su familia, no conocen su sistema de salud hasta que lo necesitan y son pocas las estructuras que censan la población en su área programática y determinan la carga de enfermedad, los programas de salud siguen esa lógica anárquica por enfermedad vinculada con la demanda, que superpone oferta, desconectada, no tenemos una historia clínica que permita que el paciente se mueva dentro del sistema de salud y que pueda ser consultada por varios proveedores. Algunos de nuestros ciudadanos, con capacidad de pago reciben prestaciones similares a la de los países más desarrollados y de elevado PBI, pero tampoco integradas, mientras que otros no tienen una consulta al año.
La integración pretendida se da en un contexto y entorno de provisión de servicios de salud y sociales atomizada del individualismo positivista, la acumulación sin sentido, con una demanda compleja, en un ambiente de fragmentación de proveedores muy clara, que obliga a procesos de ajuste permanente, y genera gastos de ineficiencia notorios, no mensurados, pero con ejemplos de gestión que construyen evidencia empírica, que muchas veces involucra a los pacientes, las familias, las etnias, las poblaciones, segmentadas por sus ingresos, que los hacen o no elegibles como clientes.

SALUD 4.0 PODRÍA SER UN CRISTALIZADOR DE LA INTEGRACIÓN

La prestación de atención médica se encuentra en los albores de un cambio fundamental hacia la nueva era de atención médica inteligente y conectada, conocida como Atención médica 4.0. que nos propondrá unos desafíos que, si se colocan en el radar estratégico, y en la voluntad política en condiciones de desarrollar, tanto en el sector público y privado, en términos de manejo de datos, tecnología, modelos asistenciales, procesos esbeltos, dinámica de implementación, integración prestadora, involucramiento de las personas, de los pacientes, profesionales, sistemas y los resultados de salud.
Los avances recientes en las tecnologías de la salud digital (tanto en registros médicos electrónicos, monitoreo de la salud y dispositivos portátiles) no solo son transformadores para rediseñar los procesos de atención y mejorar los resultados de la atención médica, sino fundamentalmente como la calidad de la atención, la seguridad del paciente y disminuir desperdicios.
Para lograr una atención individualizada o personalizada al mismo tiempo que integrada, primero es necesario comprender mejor las necesidades y características de los pacientes para poder estratificarlos en diferentes clases (por ejemplo, herramientas de estratificación de riesgo para accidente cerebrovascular, cáncer y delirio (Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, 2008; Rodríguez y otros, 2012; Newman y otros, 2015). La estratificación es fundamental, pero visibiliza la demanda. Obligará a los prestadores a poner a los pacientes bajo programa.
Utilizando entonces herramientas de estratificación y clasificación, se pueden identificar factores importantes correlacionados con una enfermedad específica. Podemos ir más allá del estudio de esta asociación y descubrir la relación causal positiva entre los factores del paciente y una enfermedad específica, lo que puede ayudar a los médicos a crear planes de intervención específicos para el paciente dirigidos a esos factores. Esto puede proporcionar la base para desarrollar un apoyo a la toma de decisiones clínicas para el diagnóstico y el tratamiento que pueda satisfacer las necesidades específicas de cada paciente. Los programas de gestión de enfermedad deben nutrirse de herramientas de estratificación y evaluar cual es el mejor tratamiento, de acuerdo con el grado evolutivo de la enfermedad, con una decisión compartida con el usuario, además en función de una customización.
Con esos elementos establecer medidas de seguimiento, intervención y tratamiento óptimo. Para mejorar los resultados de los pacientes, se necesita una estrecha monitorización de los signos vitales y otros factores críticos específicos del paciente (p. ej., Zois, 2016; Shah et al., 2016; Correll et al. 2018) y un análisis y predicción continuos del estado del paciente para actualizar dinámicamente intervenciones de atención y planes de tratamiento y apoyo a la toma de decisiones médicas óptimas para cada paciente. Los sensores inalámbricos, los dispositivos portátiles, así como la computación perimetral y los portales de pacientes, brindan la posibilidad de autocontrol o monitoreo remoto. Los modelos avanzados de análisis y optimización de datos pueden ayudar a desarrollar planes de intervención y tratamiento adecuados e individualizados.
Otro elemento de integración y de salud 4.0 es la Atención preventiva y proactiva. Los resultados de los análisis de predicción se pueden utilizar para crear planes de atención preventivos y proactivos (Vlaeyen et al., 2017; Struckmann et al. 2018; Hendry et al., 2019). Además de prevenir o ralentizar el desarrollo de enfermedades, podemos abordar mejor cómo prevenir errores de medicación y mejorar la seguridad del paciente (Wetterneck et al., 2011; Carballón et al., 2015). La investigación de los factores críticos que afectan los resultados del paciente y la respuesta al tratamiento puede proporcionar recomendaciones para desarrollar planes de atención. Exige un plan de salud que recuerde la vacunación, los estudios que debe realizarse, ingesta adecuada de los fármacos, controles de salud adecuados.
La inteligencia artificial, la historia clínica electrónica, los dispositivos transmitiendo datos por 5G mediante IoT y IoS, confluyendo en una nube, ajustada por nodos de middleware, no reemplazarán al juicio clínico, lo fortalecerá, mejorará la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención médica, nos ayudará a pensar, nos dará tranquilidad, y difundirá más rápidamente el conocimiento, pero la independencia del mismo dependerá de la importancia de la función de rectoría y las sociedades científicas, que no entreguen el patrimonio deontológico a los intereses comerciales del complejo industrial médico.
Se están introduciendo de forma continua y exponencial varias opciones de diagnóstico y tratamiento, se generan e informan datos extensos, se han instalado numerosos equipos, sensores y dispositivos cableados e inalámbricos en hospitales, clínicas, hogares, farmacias y muchos otros entornos de atención. Además, se han logrado actualizaciones revolucionarias en el poder de cómputo, los algoritmos novedosos de aprendizaje automático, estadísticas e inteligencia artificial (IA) se están generalizando, se han desarrollado técnicas nuevas y complejas de modelado y optimización, y se consideran cada vez más los impactos cognitivos y los factores humanos.
La integración necesita de la digitalización, de los datos, de la historia clínica como elemento de amplia disponibilidad para la referencia y contra referencia, para la evaluación del desempeño, la información de las imágenes, de los dispositivos, de la interoperabilidad, de la transmisión de los datos, de los resultados de las imágenes, de la tele interconsulta, de la teleconsulta, el seguimiento para desarrollar una atención integrada, esto con el desarrollo de la salud 4,0 es posible.
La atención inteligente, humanizada, cibernizada, y sostenible, en calidad, eficiencia, productos y servicios serán nuestra responsabilidad.

CONCLUSIÓN DE ESTA INTERVENCIÓN

Las oportunidades siempre tienen la perspectiva del desafío, y estamos frente a ella, no pudiendo hacer los cambios si no conocemos la forma de implementarlos, en relación, con liderazgo, la motivación, la enseñanza permanente, el entrenamiento, las herramientas de la ingeniería de sistemas, la gestión Lean, las otras innovaciones organizacionales, la interoperabilidad que requiere esa corriente de información, ordenada, para conformar el conocimiento relacionado con la toma de decisiones.
Es necesario abordar el problema de tener registros médicos fragmentados, historias clínicas y sistemas informáticos incompatibles, no interoperables, carencia de datos de salud pertinentes y en múltiples divisiones, con la imposibilidad de unificar la información de la red de prestadores. Tener formas más seguras para captar los datos reales de los pacientes, métodos confiables, oportunos y eficientes de automatización de los servicios, modelos efectivos para garantizar la ciberseguridad, tener servicios de monitoreo efectivo de los pacientes, facilitar la integración de datos heterogéneos, sumar adicionalmente los determinantes sociales a los sistemas de seguimiento y la toma de decisiones. Mejorar el acceso a los dispositivos inteligentes. Ayudar a profesionalizar la gestión sanitaria y a los gerentes, que se planifique en función a tener sistemas de información seguros, que manejen la big data y posteriormente la inteligencia artificial, para mejorar la calidad y la seguridad de la atención.