Dentro de la franja de la innovación terapéutica, las denominadas terapias génicas que consisten en la transferencia o manipulación de material genético para el tratamiento o prevención de ciertas enfermedades se han tornado francamente disruptivas.
Su mecanismo de acción se basa en tratar de generar un cambio de los mecanismos celulares a partir de los cuales determinada proteína o grupo de ellas es producida, tanto a partir de reducir o aumentar su producción o bien sustituir la información genética defectuosa y permitir que se produzcan ciertas enzimas nuevas o modificadas. O modificar genéticamente los linfocitos T para codificarlos con una proteína CAR que reconoce el antígeno producido por ciertos tumores líquidos o sólidos.
Sin duda una modalidad terapéutica revolucionaria, respecto de dar respuesta oportuna en forma definitiva o casi definitiva a ciertas Enfermedades Poco Frecuentes (sean neurológicas, oftalmológicas o metabólicas) como a las oncológicas.
Su condición de disruptivas señala el alto impacto terapéutico que pueden producir, para lo cual se asocian tres características. La primera consiste en provenir de un escenario de ensayos clínicos de naturaleza experimental y efectividad no plenamente demostrada. La segunda por recibir autorización de uso de tipo excepcional, que implica ingreso temprano al mercado para su comercialización bajo condición de monopolio.
Finalmente, la última y quizás más compleja para su abordaje, es que las compañías farmacéuticas han puesto precios astronómicos a este tipo de terapias de alta especificidad, que impactan riesgosamente en las finanzas tanto de los aseguradores como de los propios gobiernos. En especial dado que tales precios están inversamente relacionados al número de pacientes potenciales que podrían tratarse.
Un caso lo constituye Luxturna® (voretigene neparvovec), terapia de reemplazo de un gen defectuoso (RPE65) que restaura, aunque no devuelve totalmente la visión a pacientes con distrofia hereditaria de retina que incluye la retinitis pigmentaria y la amaurosis congénita de Leber. Inyectada en el ojo, un virus transporta el gen RPE65 a las células retinianas y las habilita para producir la enzima que falta contribuyendo a ralentizar la progresión de la enfermedad. Este gen se encarga de codificar una proteína que ayuda a convertir la luz que entra en el ojo en señales eléctricas que se transmiten al cerebro y que crean las imágenes que vemos.
Más allá que los datos clínicos demuestran que funciona hasta cuatro años en algunos pacientes y hay evidencia -aunque no contrastada- que los efectos podrían durar más, su costo de U$S 850.000 (U$S 425.000 dólares por ojo) la convierte en una de las más caras del mundo después de Zolgensma®.
La prueba primaria de la eficacia del tratamiento con Luxturna® para su aprobación por la FDA se basó en un estudio de Fase 3 con 31 participantes, en el que se evaluó el cambio en la capacidad de los sujetos para superar una serie de obstáculos con distintos niveles de luz desde el momento de referencia inicial en comparación con un año después.
Dado el escaso tiempo para contrastar efectividad y como parte del anuncio del precio, el dueño original de su patente -Spark Therapeutics- anunció en EE. UU. la posibilidad de un reembolso parcial si el medicamento no funcionaba en los primeros tres meses, agregando otra posibilidad de reembolso a los dos años y medio.
Según la incidencia estimada, puede ser beneficiosa para entre 1.000 y 2.000 personas en EE. UU. De esta forma surge una fuerte correlación entre el número probable de pacientes y el precio de una terapia génica. Cuanto menos pacientes mayor su precio, ya que las enfermedades poco comunes tienen mucho más poder para fijar los precios de mercado.
Como el sistema de aprobación actual favorece que primero se fijen los precios en países como Estados Unidos, se garantiza un máximo de partida para después negociar individualmente con el resto de los países. Esto lleva dichas terapias primero a los grandes mercados, y finalmente condicionan su entrada en otros menos desarrollados y con dificultades para enfrentar sus costos al que muchas veces incluyen la modalidad de administración.
Volviendo al caso de Luxturna®, ya aprobada en nuestro país por ANMAT y con siete candidatos a recibirla según lo publicado por el Consejo Argentino de Oftalmología, acaba de recibir recientemente un fallo a favor de su provisión local en base a una demanda presentada por un paciente que posee una de las formas de la poco frecuente enfermedad y está afiliado a una pequeña mutual sin fines de lucro. Para un financiador de este tipo, con exigua capacidad de pago, lo que está de por medio -además del precio a afrontar y la crítica situación financiera a que se lo somete- es la real efectividad de la terapia en el mediano y largo plazo.
Independientemente que se termine haciendo solidario al Estado, existe la necesidad urgente de abordar este problema a partir de analizar la posibilidad de establecer con la industria “acuerdos de riesgo compartido” (risk sharing) mediante los cuales se supedite el precio y/o el reembolso del precio de un medicamento innovador y disruptivo a una serie de variables de objetivos y resultados.
De esta manera resulta posible pactar ciertas condiciones de pago en base al grado de efectividad a obtener, más aún cuando el ciclo de vida de la terapia puede ser breve. Un ejemplo en este campo ha sido la negociación efectuada entre el Ministerio de Sanidad español y las farmacéuticas Novartis y Gilead para llegar a un acuerdo confidencial que permitiera financiar las costosas terapias CAR-T en base a un sistema diferido de pago, por el cual las empresas no cobrarán la segunda parte -hasta un 64% del monto total- si el paciente no sobrevive más allá de 18 meses.
Los acuerdos de riesgo compartido no están aún regulados en la Argentina, como tampoco se han implementado de manera consistente. Se trata de fórmulas de “pago por resultados” que han sido diseñadas para paliar la incertidumbre que aún pesa sobre la efectividad de muchos tratamientos disruptivos, y permitirían en parte mitigar el impacto que a presente y futuro tendrán sobre los costos del sistema de salud en su conjunto.
El principal inconveniente es no contar con la capacidad técnica y/o logística para desarrollar este tipo de acuerdos, dadas las dificultades no solo para definir los parámetros de medición sobre las diferentes enfermedades poco frecuentes sino dada la complejidad asociada para su seguimiento efectivo, que debe ser garantizado en forma segura y eficiente.
Los problemas judiciales que vienen ocurriendo con Zolgensma® y ahora con Luxturna® son solo una muestra de lo que está por venir. Esto abre un interesante panorama de estudio en países como la Argentina para que los acuerdos de riesgo compartido frente a las enfermedades poco frecuentes y los altísimos costos de su tratamiento se resuelvan en base a un triple juego de intereses.
En primer lugar, de los pacientes, que podrían recibir el tratamiento innovador y disruptivo requerido sin necesidad de recurrir a la judicialización que luego dificulta cualquier tipo de negociación. Por otro, el de la propia industria representante de la terapia génica, que tiene absoluta confianza en que su tecnología funciona y está dispuesta a resignar parte del precio si esta no actúa como se espera, lo que facilita pautas de comercialización a partir del acuerdo celebrado.
Y finalmente de los financiadores (sean el Estado, los seguros sociales o las entidades aseguradoras privadas) quienes estarían en mejores condiciones de asumir el riesgo del costo, bajo garantía que si no funciona conforme los términos acordados de efectividad comprobada recibirán el reembolso de una parte o la totalidad de la inversión efectuada.
La pelota está en el campo. Habrá que ver entonces cómo juega este partido el gran regulador nacional del sistema de salud.