La discusión sobre las ventajas de los modelos sanitarios se ha desplazado hacia los cambios que procuren calidad, eficiencia y equidad en la cobertura de los servicios de salud. Responder a las necesidades y expectativas de la población es el gran desafío de la gestión sanitaria y de los actores políticos dentro del condicionante marco económico en que se desempeña.
Existen algunos antecedentes prometedores pero que nunca resolvieron los problemas existentes. Así por ejemplo el Decreto 1269/92 aprobó las Políticas Sustantivas e Instrumentales de la Secretaría de Salud Nacional, en razón de la urgente necesidad de reorganizar los sistemas y recursos de salud teniendo como eje un adecuado desarrollo de los niveles locales en base al principio de la descentralización con el objetivo de mejorar la eficiencia y calidad de la atención médica.
Cabe concluir que los decretos o las leyes no producen los cambios necesarios por sí mismos si no existe la decisión política y el consenso sobre las estrategias y el camino a seguir, despejado de trincheras ideológicas y teóricas, así como las expectativas que se originen en un ámbito socioeconómico complicado. Cuando alguna de estas circunstancias ocurre y se modifica el curso a seguir se producen nuevos problemas que concentran la atención y olvida el objetivo al que se pretendía llegar.
Dentro de los antecedentes deben considerarse dos aspectos. El financiero que en el caso del SNIS no parece sostenible. Distinto el previsto en la ley 23.660 que mediante el aporte del Tesoro hubiera permitido la atención de la población con lo que seguramente el giro de los acontecimientos hubiera sido distinto. El otro aspecto por destacar, tanto en el SNIS como en la ley 23.661 la implementación de contratos como integración de los sectores, pero también de centralización en las autoridades nacionales.
Lo que nunca ocurrió o se propuso o se pensó es la utilización de esa modalidad para descentralizar los recursos y crear una nueva relación Nación/Provincia, fortaleciendo la gobernanza y la rectoría del sistema algo más integrado o al menos más articulado.
En la actualidad sólo existen coincidencias en el diagnóstico y en los problemas a resolver, pero no en cómo producir los cambios necesarios. Los cambios pueden ser buenos o malos. Los buenos son aquellos que producen mejoras en el desempeño, cómo sería la reducción de las desigualdades. Los malos son los que contemplan o facilitan las expectativas o los intereses de personas o instituciones.
Los cambios también pueden ser disruptivos modificando la fuente de financiación como ha sucedido en Italia y en España. La necesaria adecuación da origen a modelos híbridos al plantear características distintas en su estructura, organización, formas de contratación y responsabilidades compartidas.
Quizás no hemos advertido que con la aparición de las Obras Sociales también cambió la fuente de financiamiento, dando lugar a un modelo de mercado en el que esas contribuciones no se tradujeron en más responsabilidad social, en un escenario continuista centrado en el pago por prestación con un PMO que no es más que Nomencladores que disponen una cobertura imperfecta (receta para el desastre, Num).
Esta financiación, directa o indirectamente sale del bolsillo de la gente, lo que sugiere una retirada del Estado, que afectó fundamentalmente a los hospitales e identifica la tendencia contributiva como forma de financiación del sistema de atención. Esta circunstancia debe tenerse en cuenta ante la creación de nuevos fondos para financiar nuevas necesidades colectivas y económicas en atención al avance tecnológico. Estos fondos debieran ser gestionados por organizaciones específicas de orden público y no por las OSN que son de carácter privado, modelo de múltiples cajas que han dado lugar a una gran segmentación de la población beneficiaria.
Distinta es la situación de las demás Obras Sociales, cajas en las que el Estado, directa o indirectamente, es uno de los contribuyentes. El mosaico se completa con el PAMI que dicta sus propias reglas de funcionamiento y se financia con aportes del trabajador activo y del pasivo, del empleador y del Estado, con la particularidad que dichos aportes son cautivos de la Institución.
El cuadro de situación se completa con los Programas Verticales que con fondos externos financia el Ministerio de Salud. El mismo funciona como una suerte de otro subsector toda vez que tiene población definida, listado de cobertura y una modalidad de contratación para la provisión de servicios.
Los aludidos aportes y contribuciones están establecidos por ley, son obligatorios y se penaliza su incumplimiento, lo que les da características de impuesto destinado a la Seguridad Social para financiar un sistema de atención médica solidaria. Esta condición sustentaría competencias del Estado, sin que ello signifique cambiar la finalidad de los fondos, en asegurar eficiencia en el manejo de un impuesto por entidades de orden privado.
Hay situaciones que deben ser contempladas en las estrategias a seguir, por formar parte del acervo cultural tanto de la población beneficiaria como la de los profesionales.
Entre ellos señalamos dos. El éxito de las Obras Sociales se basó fundamentalmente en el acceso a la atención privada, en particular la ambulatoria, en tanto que la oferta incorporó una clientela que no tenía, punto de partida del gran desarrollo del sector privado. Este interés aún se mantiene, si bien trasladado a los Planes y Prepagos.
Las formas de pago al profesional deben contemplar un componente olvidado, la remuneración asalariada para los puestos de Atención no Programada, así como la edad útil para tal desempeño. La preferencia de los médicos por el honorario es viable siempre que el pago por acto médico sea un instrumento de distribución de un presupuesto dentro de una adecuada gestión clínica.
Las asombrosas herramientas han hecho que una medicina razonable sea un privilegio en función del financiador, del proveedor y de los precios de los medicamentos que se desenvuelven en un mercado totalmente monopólico y desregulado, lo que implica una importante participación en la composición del gasto.