Aunque la Argentina mantiene una estructura federal en su Constitución Nacional -ratificada en la reforma de 1994-, los sucesivos gobiernos han supeditado ese mandato a las necesidades de su desempeño político. Es posible que esa ambigüedad derive de la génesis de la organización republicana, adoptada en la Declaración de la Independencia en 1816, como “Provincias Unidas de Sudamérica”. (1)
De hecho, se sabe que San Martín, Pueyrredón y Belgrano optaban por modelos monárquicos, pero ante la necesidad estratégica de independizarse, aceptaron una organización republicana.
En el campo de la salud este federalismo ha sido heredado por las provincias -las que precedieron a la Nación-, con las salvedades requeridas por la gestión de los actores del Sistema. A diferencia de otros países (Italia, España, Alemania y Canadá), donde la administración sanitaria federal ha logrado resultados favorables, aquí ha determinado serios obstáculos para tomar decisiones trascendentes.
Pese a que existe el Consejo Federal de Salud (CoFeSa, donde el Ministerio de la Nación acuerda algunas decisiones con las provincias, el poder de decisión de los gobiernos provinciales se limita a los servicios públicos, radicados en su territorio y a la obra social (OS) provincial -que responde al Gobernador, no al ministro de Salud-.
En las provincias que acuden al CoFeSa, en nombre de su responsabilidad federal, predomina el interés por recibir fondos nacionales y pautas de planificación de expertos nacionales. Pero lo decidido en ese ámbito no tiene aplicación automática, sino que depende de su ratificación por los organismos estatales provinciales, incluyendo las leyes sancionadas por el Congreso Nacional.
Los sindicatos, que administran las OS’s nacionales, defienden el principio de solidaridad nacional, que manejan arbitrariamente bajo el fuero privado, negociando con las organizaciones provinciales de prestadores y respondiendo a la supervisión nacional en aquello que les conviene.
Por ejemplo, envían sus contrataciones a la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSALUD), pero no cumplen con los registros del Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Sostienen la solidaridad dentro de su rama de producción o servicios, pero acuerdan con las empresas de medicina prepaga (EMP) la atención de sus afiliados de mayor nivel adquisitivo.
En 1991 el Gobierno Nacional decidió concentrar la recaudación de aportes y contribuciones de la Seguridad Social (SeS) en la ANSeS, bajo inspecciones de la AFIP, pero los titulares de los fondos recaudados son las respectivas OS’s, no el ente recaudador. De modo que, cuando la CGT reclama por la deuda del Gobierno con las OS’s, es porque éste retiene sus recursos, con el fin de ejercer presiones políticas.
Las EMP’s, que son fiscalizadas por la SSSALUD, sostienen con razón que son signatarias de un contrato privado, pero están compelidas por Ley a cubrir las prestaciones del programa médico obligatorio (PMO) -originalmente destinado a las OS’s-. Sin embargo, aceptan hacerlo de buen grado, cuando tercerizan la cobertura de afiliados de OS’s, concesión que les permitió triplicar su masa de población en las dos últimas décadas, cediendo la titularidad de la recaudación a la respectiva OS. Remontaron así la resistencia sindical a que participaran en la desregulación de la SeS, promovida desde la década del 90 por el FMI.
En esta intrincada red de obras sociales, prepagos, asociaciones de prestadores e intermediarios que gerencian contratos parciales, toda supervisión de los derechos tutelados por legislación de la SeS, resulta prácticamente inviable. Las decisiones se fragmentaron tanto, que ninguna autoridad sanitaria tiene facultades suficientes para imponer soluciones efectivas de alcance general.
Los países que han logrado regímenes de SeS o servicios nacionales de salud eficientes, cuentan con la retención de la titularidad recaudatoria, por parte de organismos estatales autárquicos, que asignan recursos a los administradores finales, mediante convenios de capitación (per cápita) y pautas normativas de premios y castigos. Una autoridad central es la que define los criterios de calidad y equidad, que se deben respetar a los usuarios, por lo que estos principios quedan garantizados por una autoridad general, y no sujetos a transacciones acordadas entre los actores económicos del Sistema.
Por su parte, las respectivas autoridades sanitarias o ministerios de salud se dedican a establecer las políticas nacionales para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, las situaciones de excepcionalidad o universalidad -como epidemias, vacunaciones, tratamientos de alto costo-, y las decisiones de sanidad de fronteras o los compromisos sanitarios internacionales.
Al ambiguo panorama de respeto a la organización federal, se agrega ahora un proyecto político de reforma judicial, en el que la Corte Suprema de Justicia, adonde definitivamente deberían someterse los conflictos por derechos a la protección sanitaria, quedaría integrada por 25 miembros -designados por las 24 provincias y la Nación-.
Al Senado nacional, entonces, donde están representados los Estados provinciales, se superpondría otro organismo federal. En uno los debates se instalarían con un lenguaje político, en el otro con un lenguaje jurídico. Pero en ambos predominarían los intereses creados de la política. Sin embargo, el Gobierno nacional no promueve la provincialización administrativa del PAMI, consolidando el federalismo del Sistema, previsto en la Constitución Nacional. (2)


1) De Titto R.: Las dos independencias argentinas. El Ateneo, 2015.
2) Arce H.: El Sistema de Salud; de dónde viene y hacia dónde va (Prometeo, 2010). Un sistema de salud de más calidad (Prometeo, 2020).