La reforma de salud nunca ha sido prioridad en nuestro país, pero los crecientes problemas que afectan a gobiernos, financiadores, proveedores y ciudadanos comienzan a hacer visible la necesidad de cambios.
Surgieron así, voces de llamado a una reforma, pero a pesar de la coincidencia de miradas diagnósticas y la potencialidad de mejora del sector, diferencias políticas, intereses sectoriales o desidia en la gestión hacen difícil abordar el complejo desafío que requiere como condición prioritaria generar consensos entre todos los actores, para trazar una estrategia a largo plazo y la hoja de ruta que la transforme en una política de Estado.
La pandemia, a su vez puso al sistema en el centro de las miradas públicas dejando en evidencia sus múltiples debilidades (fragmentación y alarmante inequidad). Pero también se pudo dar cuenta de que el modelo argentino muestra un nivel de cobertura y acceso mucho más amplio que el de la mayoría de los países de la región.
No es la primera vez que los argentinos nos proponemos reformar nuestro sistema de salud. Hemos tenido experiencias exitosas, y de las otras. Entre estas últimas, mayoritarias, está la intención de Ramón Carrillo de integrar un único sistema público, que, aunque plasmada en el Segundo Plan Quinquenal, no logró el apoyo del gobierno, y lo llevó a la renuncia a su cargo en julio de 1954.
En el mismo sentido, fue la formulación del Sistema Nacional Integrado de Salud -20 años después-, buscando asegurar al conjunto de la población acceso igualitario. El conflicto de intereses entre organizaciones médicas, prestadores privados y de trabajadores, impulso modificaciones al proyecto original, debilitándolo al no lograr la incorporación de las obras sociales sindicales, y solo la adhesión de escasas jurisdicciones.
Otra reforma fue la impulsada durante el gobierno de Raúl Alfonsín, por el ministro Aldo Neri con el Seguro Nacional de Salud, al cual una fuerte oposición del sindicalismo condujo al fracaso. Desde entonces, la salud dejó de ser objeto del debate político, desapareció de la agenda, y estuvo ausente en todas las plataformas electorales durante los últimos treinta años.
Ningún candidato se comprometió en propuestas sobre cómo mejorar el sistema, y similar comportamiento tuvieron los legisladores, mientras en otros países de la región se discutían y sancionaban leyes generales y de reforma. Esto no significó que no haya habido propuestas de reforma, sino que las mismas tuvieron escasa profundidad y ningún debate (1), o directamente fueron parches dirigidos a evitar confrontar las causas reales del conflicto.
Muchas se plasmaron por decretos presidenciales: en 1993, se permitió a los hospitales públicos la recuperación de gastos, y se autorizó la libre opción de cambio de obra social. Está, más allá de sus efectos, tal vez la única “reforma”, que, con buena voluntad, podría considerarse exitosa.
Pero cabe preguntarse: ¿qué problemas resolvió? La financiación pública no mejoró con la autogestión, y la “desregulación” perjudicó a las obras sociales que sufrieron un fuerte “descreme” de sus beneficiarios de mayores ingresos por su migración a prepagas, que, probablemente únicas ganadoras con el nuevo esquema, incrementaron sus costos de transacción, ya que para captar afiliados, deben asociarse con una obra social que, sin brindar prestaciones, se queda con un porcentaje de los aportes y contribuciones, que es detraído del financiamiento de las prestaciones.
En general, nuestras “reformas” no consiguieron construir una autoridad sanitaria fuerte como para conducir al sistema y construir políticas de salud. La debilidad del Ministerio de Salud de la Nación es tal, que a principios de los 2000 se llegó a debatir la posibilidad de eliminarlo y casi no se alzaron voces en su defensa, y años más tarde se lo rebajo a la condición de Secretaría, en la misma condición de silencio.
Es necesario volver sobre la pregunta que nos formulábamos más arriba, respecto de que problemas se pretende resolver con una reforma. La provocación de la pregunta es relevante, porque a pesar de la precariedad de nuestros sistemas de información, existen claras evidencias respecto a que tenemos problemas sistémicos. Aquí van algunas:

1. Aunque la mortalidad infantil ha evolucionado a la baja, las brechas entre provincias se mantienen. En 1980, la tasa nacional fue 32,41 por mil y en el 2018 llegó a 8,8 por mil. Sin embargo, las diferencias entre las provincias con los mejores y peores resultados se han reducido muy escasamente: en 1980 era 2,8 y en 2018 de 2,3.

2. La tasa de mortalidad materna es de 14,4/10.000 nv. en Formosa, contra 2,3 en CABA.

3. La tasa de mortalidad infantil es de 6 por mil en CABA, contra 12,8 en Corrientes.

4. Hay diferencias regionales de 8 veces en la mortalidad por Cáncer de cuello uterino, 3 veces por Cáncer colorrectal, y en Cáncer de mama las mujeres, en el sector público llegan a la primera consulta en estadio IV, en un porcentaje que dúplica a aquellas que se asisten en el sector de la seguridad social o privado, por variaciones en los tiempos de diagnóstico y tratamiento.

5. El 5% de las mujeres, en 2014 no realizaba ningún control prenatal, y la diferencia oscilaba entre 3% en el centro del país y 6,8% en el conurbano bonaerense, y entre 0,1 en Tierra del Fuego, a 8% en Misiones. A la vez el 32% realizaba uno insuficiente (menos de cinco), y la diferencia iba entre 21,6 en la Patagonia y 36,9% en el NEA, y entre 15,6% en Tierra del Fuego y 48,4% en Santa Cruz. Y la diferencia entre el subsector público y la seguridad social oscilaba entre 0,4 y 5,1%.

6. Entre 2010 y 2014, la tasa promedio de PAP realizados, fue de 29,9%, pero oscilo entre 43,7% en CABA, y 16,2% en el NEA.

7. La mortalidad muestra diferencias importantes por provincia. Para 2018, la tasa de mortalidad ajustada por edad era de 5.3 por 1.000 habitantes para CABA (6.7 hombres y 4.3 mujeres), mientras que en Chaco alcanzaba 7.6 (9.8 hombres y 5.8 mujeres).

8. El gasto total en salud es de los más altos de la región, pero los resultados obtenidos no lo reflejan. Según CEPAL, destinamos a salud un 9,6% del PBI. Más que Uruguay (9,2) Chile (9,1) y Costa Rica (7,6). Pero estos tres países presentan mejores resultados de salud, medidos por indicadores como la EVN y la TMI.
9. El gasto público en salud per cápita varía mucho entre provincias. Neuquén gasta más de 6,2 veces que Buenos Aires, dónde está el 40% de la población sin cobertura de seguros de salud.

10. Los médicos están altamente concentrados. Mientras que en CABA hay un médico cada cien habitantes (1,66), en Misiones y Chaco, tienen solo 0,18 y 0,19 (1,81 y 1,94 cada mil habitantes). Y en las remuneraciones hay diferencias de entre 3,3, y 3,6 veces entre el mejor salario y el más bajo, para un mismo cargo y dedicación.

Los datos anteriores dan cuenta de inequidades en resultados, e ineficacias en los procesos políticas y servicios. Pero, fundamentalmente, dan testimonio del nivel de preocupación, o falta de ella, de la sociedad en su conjunto por el bienestar de sus ciudadanos.
Nuestro sistema padece una crisis de legitimación (incapacidad para satisfacer las necesidades de salud y expectativas de los ciudadanos), de racionalidad (nos falta “producir” salud de manera eficiente), y de ética, pues no existe expresión más elocuente de las diferencias sociales que cuándo, dónde y cómo se muere.
En estas expresiones debiera focalizarse el objetivo de la reforma.

1) Berman y Bossert las llamaron Reformas (Con “R”) y reformas (con “r”), para mostrar sus diferencias de profundidad.