Los sistemas de salud y su innovación tecnológica no contribuyen naturalmente a la equidad, porque se incrementa más el gasto, que la igualdad. El sistema de salud argentino esta fragmentado y segmentado, tiene acceso universal, pero no asegura cobertura equivalente ni calidad en sus prestaciones, no es formador de precios, se financia con un presupuesto histórico en el sector público, aportes, contribución y gasto de bolsillo creciente, en las obras sociales y prepagos.
Bajos salarios sectoriales que induce multiempleo y altos niveles de desgaste profesional. Desbalance de recursos humanos en la proporción de médicos y enfermeros que es 1:1. El modelo federal de organización nacional brinda gran autonomía a las provincias (y en algunos casos, incluso a los municipios), para establecer la estrategia de cuidados de la salud de sus habitantes.
Ello implica que “las profundas diferencias en la distribución del ingreso se trasladan directamente al cuidado de la salud, a través de la atención de los grupos de por sí más expuestos, que son aquellos que recurren a la cobertura pública como fuente principal de cuidado (Maceira, 2018)”. (I)
En ese entorno de desigualdad histórica sistémica los cambios tecnológicos se deben discutir e inteligir desde cuatro grandes divisiones: la diagnóstica (imagen, biomolecular y genómica), los tratamientos, dispositivos de monitoreo portátiles y las innovaciones de digitalización en la nueva gestión (Sistemas de Salud y Hospitales Smart).
La tecnología sanitaria es impulsora de ganancias en salud, pero también del incremento del gasto sanitario a nivel mundial. El avance de las tecnologías médicas explica entre el 33 y el 50% del incremento del gasto sanitario. En una serie de artículos, Michael Chernew y sus colegas estimaron que pronto todos los aumentos de productividad en la economía estadounidense se dedicarán a la atención de la salud. (II)
Este ciclo tecnológico es en gran parte externo a los gobiernos y los países, especialmente en países con poco peso global, imponiendo sus precios de intercambio a innovaciones efectivas pero costosas, generando costos de corto plazo que deben ser financiados por fondos estatales. Los nuevos medicamentos son más caros que los tradicionales a los cuales sustituyen, específicamente los oncológicos y los medicamentos de base biotecnológica, sin que pueda asegurarse un valor razonable por año de vida ganados. (III)
Estas tecnologías han modificado la matriz de financiamiento tanto por el incremento en la participación absoluta y relativa, apropiándose de otros fondos que estaban destinados por ejemplo a mejorar la alimentación de grupos sociales de excluidos y pobres, que está afectando los primeros años de la vida de la mayoría de los niños. Preocupan las desigualdades injustas al acceso a esas tecnologías, y consecuentemente a la atención de la salud, que podría generar una medicina basada en la sentencia, más que en la evidencia. (IV)
En la Argentina, por ejemplo, el PMO (Plan Médico Obligatorio) establece claramente cuáles son los medicamentos, dispositivos y procedimientos cuyo acceso debe estar garantizado para la población beneficiaria de la seguridad social nacional y de los sistemas privados (que brindan cobertura aproximadamente a 22 millones de habitantes, cerca de la mitad de la población).
Sin embargo, la falta de mecanismos claros para su actualización ha hecho que este paquete explícito se convierta en apenas una definición del mínimo piso de cobertura, dejando en una situación indefinida a las nuevas tecnologías que aún no han sido evaluadas. Ante la falta de mecanismos explícitos de actualización, negar la cobertura de una tecnología por no estar evaluada ni incluida en el PMO es visto como ilegítimo por la sociedad y por la justicia. Los financiadores de la salud se encuentran entonces en la peor situación posible, con la obligación de proveer todo lo incluido en el PMO y expuestos a demandas de cobertura de tecnologías no definidas, que suelen ser las más nuevas, controversiales y costosas. (V)
El valor que se debe otorgar a una tecnología siguiendo a Lakdawalla et al 2018 son años de vida ganados con calidad, que sus costos netos estén por debajo de un umbral costo efectividad acordado, aumentar la productividad, disminuir la incertidumbre con el resultado, severidad de la enfermedad, adherencia de los pacientes, valores de estar asegurado, de estar protegido frente a un posible contagio, de la esperanza y como opción real de un tratamiento, de una mayor equidad y desarrollo científico que puede generar externalidades positivas. (VI)
La equidad es un concepto complejo (VII), no es simplemente la distribución equitativa de la atención médica. Es un concepto multidimensional relacionado con la justicia, igualdad, la necesidad y la libertad, el nivel socio económico, a su vez tiene relación con la configuración del estado, la sociedad, y la ciudadanía, instrumentadas por diferentes políticas sociales, redes de apoyo social, la innovación aplicada en la salud por sus altos costos iniciales puede empeorar la equidad en salud, porque su efectividad no superé umbrales de costo efectividad.
Los que deciden en nuestro país no incorporan a su esquema de autorizaciones la evaluación económica, por lo tanto, una vez incluida la tecnología por la Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología, ANMAT, ese gasto traduce un costo de oportunidad contra otras prestaciones previamente utilizadas, que serán postergadas, esta asignación afecta el presupuesto de las obras sociales, los prepagos y del sistema único de reintegro de la Superintendencia de Servicios de Salud consumiendo el presupuesto de esas tecnologías tuteladas.
Además, muchas de estas indicaciones están impulsadas por amparos judiciales, que obligan a prestar, sin ir a la causa de las causas, y solo es capaz de agravar la situación, porque muchos de esos pacientes no recibirían esa tecnología si no fuera por la decisión judicial. Por lo tanto, es imperioso, una agencia vinculante de evaluación para el respaldo de estas tecnologías, además de desplegar todas las otras herramientas: negociación, evaluación económica, de impacto, estado-productor, contratos de riesgo compartido, entrega en el sector público del bien tutelado, disminuir el canal de la judicialización mediante la implementación de la agencia, explicar a jueces, legisladores y organizaciones, que ese camino afecta la justicia social, orientar su aplicación o uso a prestadores acreditados.
El escenario de los nuevos conocimientos y tecnologías es esperanzador, al mismo tiempo es vista como un factor de aumento de los costos. Esto genera preocupaciones crecientes donde la equidad es central. Consecuentemente, no se pueden subordinar los principios distributivos al del mercado, porque debemos impulsar una igualdad más allá de lo formal, por otras de oportunidades y de resultados de acuerdo con las necesidades heterogéneas y diferenciales.
Se deben encontrar los mecanismos para que las tecnologías efectivas sirvan como incentivo para reducir la desigualdad injusta y evitable. Desarrollando las intervenciones tendientes a crear nuevas soluciones para reducir la inequidad.

Soluciones:

1. El primer paso es hacer que la equidad sea una prioridad. (VIII)
Se deben tomar medidas, en función de esa prelación estratégica dirigido a las próximas décadas. Esto exige reunir alianzas entre autoridades gubernamentales, alianzas políticas, los financiadores, proveedores públicos, privados y sociales, profesionales, y ciudadanos. (IX)
Tendrán que comprender instalando debates, acuerdos y planes para resolver problemas de patentes de medicamentos, inversiones en producción, redes, digitalización, de reasignaciones presupuestarias, difusión del conocimiento independiente, de capacidad instalada de producción, de negociación para conseguir provisión y precios, revisión del modelo de financiamiento y prestador de la atención médica y generar conciencia social. Un proceso que logre involucrar auténticamente las voces de la comunidad. (X)
Especialmente en todas aquellas tecnologías para tratar enfermedades crónicas no transmisibles y en las que tengan efectividad demostrada. Recorrer un camino del universalismo progresivo, ampliando la cobertura principalmente por efectividad comparada. (XI)
La implementación requiere que se llame la atención sobre los determinantes sociales y actuar en dos áreas, las de igualdad en acceso y tratamiento, por un lado, mejoramiento de las condiciones sociales. (XII)

2. Gestionar se realiza mediante un ciclo recursivo continuo donde planifica, se proyecta, se ejecuta, se ven los resultados, se corrige, se comunica, se controla, se evalúa, y se rinden cuentas. (XIII)
La profesionalización de la gestión en el ámbito macro político, en la mesogestión de redes y establecimientos, como así también en la microgestión clínica, para modificar el modelo de atención, eliminando el desperdicio, las variaciones en la atención y las ineficiencias que conducen a peores resultados de salud es una parte clave de este esfuerzo, al igual que las estrategias para garantizar que la atención sea segura, eficiente, eficaz, oportuna, centrada en el paciente y equitativa, las características distintivas de calidad. (XIV)
Estas disparidades en la atención, que vulneran directamente el principio de equidad en la calidad, son de naturaleza multifactorial, contribuyen a peores resultados de salud, conducen a costos más altos y ejemplifican una atención médica de bajo valor. (XV)
Existe evidencia para identificar los sistemas de atención de la salud como un factor central que rompe el vínculo ingreso-mortalidad. Es sustancialmente importante mejorar la gestión. Debiendo convertir a nuestro sistema de salud en uno de los más redistributivos del mundo, bajando drásticamente el gasto de bolsillo. (XVI)

3. La evaluación de la tecnología sanitaria es un proceso multidisciplinario sistemático que tiene como objetivo examinar los beneficios y riesgos asociados con su uso, incluidos los impactos médicos, sociales, económicos, eficacia comparada, presupuestarios y éticos. Se debería utilizar para informar los planes de salud poblacional, en las decisiones políticas y optimizar la toma de decisiones. (XVII)
El avance está generando unos desafíos significativos para los reguladores y gestores de atención médica que se esfuerzan por equilibrar el financiamiento, la cadena de pagos, la sostenibilidad, la seguridad del paciente con el fomento de la innovación que agrega valor. Para mejorar la cobertura y priorización se requiere específicamente adicionar a la relación de costo efectividad incremental como regla de decisión que es aceptable para cada jurisdicción.
La iniciativa de la Organización mundial de la salud (OMS) sobre costo efectividad considera como válida cuya Relación Costo Efectividad Incremental fuese inferior a un PIB per cápita por DALY. Pero no se cuenta en América Latina con un umbral explícito de costo efectividad. Por ello sería interesante incorporar esta cita: “Aunque no hay consenso sobre el mejor abordaje para estimar el costo de oportunidad, varios estudios en distintos países estimaron valores consistentemente menores a los umbrales de toma de decisión utilizados actualmente. En el Reino Unido la estimación fue de aproximadamente 13.000 libras (Claxton et al., 2015). En España se estimó en 22.000-25.000 euros por QALY (Vallejo-Torres et al., 2018). (XVIII) En Suecia, utilizando información de los distintos municipios, se estimó un valor de 39.000 euros por año de vida ganado (Siverskog et al., 2019). En Australia fue estimado en 28.000 AUD (Edney et al., 2018). Finalmente, un estudio reciente en Inglaterra (Lomas et al., 2019) estimó un valor de productividad marginal del Sistema Nacional de Salud de entre 5.000 y 15.000 libras para el período 2003-2012, sustancialmente menor al umbral utilizado por el NICE en el mismo período”. (XIX) (XX)
En Inglaterra además se emplea una puntuación integral de beneficio y valor, que incluye la gravedad de la enfermedad y la necesidad insatisfecha que adoptó el NICE que es un instituto para la salud y la excelencia en la atención. Al tomar decisiones sobre el valor de las tecnologías de atención médica, los decisores deben empoderarse propositivamente entre mejorar la salud total de la población y reducir la desigualdad injusta. La evaluación es importante para la mejora del bienestar para la sociedad. (XXI)
Los análisis evaluativos del costo y efectividad comparada deben avanzar dos pasos, uno por la eficiencia y otro por la equidad. Esta última con indicadores sobre los años de vida potencialmente perdidos, pero fundamentalmente desde una perspectiva social de igualdad. (XXII)

4. Definir las tecnologías efectivas y claramente costo-efectivas, ahorrativas, son las tecnologías que mejoran la equidad deberían ser incorporadas sin dilación, ya que su cobertura o inclusión en el paquete de beneficios representará una ganancia neta de salud: desde el punto de vista de la maximización de los beneficios sanitarios incorporarlas es la decisión correcta. Pueden resultar ejemplo de ello en la actualidad la vacuna del VPH, los medicamentos para la hepatitis C, además corresponde evaluar el impacto presupuestario y como se solventará el mismo. Fijar un parámetro evaluativo para su incorporación: son aquellas que llegan a colocar un dintel objetivo para considerar a una innovación que cueste el 0,75 de un costo de oportunidad, pero sería un objetivo utópico e irrealizable, se tendría que buscar avances que demuestren progreso en el descenso de los precios y en la provisión basada en la utilidad corroborada.

5. Incorporar el impacto presupuestario máximo que puede solventar el sistema: la utilidad del concepto de análisis presupuestario radica en que hace foco en la sustentabilidad financiera de los sistemas de salud identificando posibles desequilibrios por la incorporación de una tecnología y orienta la adopción de estrategias como evaluaciones adicionales, negociaciones con los proveedores o desarrollos regulatorios que mejoren las condiciones de su introducción. Países como Inglaterra, Francia, Alemania e Italia han establecido umbrales de impacto presupuestario. En Francia el sistema de salud define como impacto presupuestario relevante un valor de 20 millones de euros o superior en el segundo año de disponibilidad de la tecnología, o un impacto equivalente en términos de impacto organizacional. En el caso de Inglaterra, se toman en cuenta los primeros tres años del uso de la tecnología: si el impacto presupuestario supera los 20 millones de libras esterlinas el NHS puede entablar conversaciones comerciales con la empresa productora a fin de acordar un precio más conveniente. (XXIII)

6. Transformar la gobernanza del sistema de salud de un país federal requiere innovaciones que vayan por el experimentalismo democrático, federalismo cooperativo y debates regionales de salud federal. La constelación de cambios que hacen que las economías contemporáneas sean más innovadoras produce incertidumbre: a medida que las innovaciones caen en cascada, los avances en un dominio se vuelven relevantes en otros aspectos distantes. Los movimientos sociales y culturales exigen un mayor reconocimiento y adaptación de la diversidad cultural y física en el empleo y los servicios sociales. La investigación tanto en medicina ha detectado una variación significativa en poblaciones previamente tratadas como homogéneas y ha buscado hacer que las intervenciones sean más sensibles a dicha variación. Creando nuevas formas de organización, ni mercados ni jerarquías, que compensan los límites del conocimiento ex ante mediante el aprendizaje rápido y deliberado de la exploración paralela y colaborativa de nuevos riesgos y posibilidades. El experimentalismo democrático tiene como objetivo comprender las características comunes en estas respuestas y mostrar que buscan un tipo de responsabilidad que asociamos con la ley y que las comprensiones dominantes de la ley deben revisarse para aprovechar al máximo su potencial. Exige la capacitación de legisladores y jueces para proponer un marco institucional que asegure la equidad. En la ciencia, como la vio Dewey, cualquiera es libre de desafiar creencias aceptadas. Las personas responden a tales cambios, no tratando de resolverlos abstractamente, sino acordando procedimientos para probar los méritos relativos de las proposiciones en competencia. El gobierno federal no puede exigir a los estados que implementen programas federales de salud; pero, en un compromiso conocido como “federalismo cooperativo”, puede condicionar el dinero federal a los programas federales de administración del estado. Por sus características institucionales, Argentina, de ser estudiado, incluido en el mapa de Lijphart (1999) más cercano al polo de la democracia consensuada debido a su sistema federativo. Las dimensiones institucionales de la Argentina, después de la Constitución de 1994, también definen el caso entre las formas de federalismo cooperativo, al menos en términos de reglas institucionales. Sin embargo, el carácter efectivamente cooperativo de nuestro federalismo es algo a demostrar, dada una serie de eventos conocidos como guerras tributarias, regulaciones de regalías, sanciones para los estados que no pueden cobrar el impuesto de servicios sobre circulación de mercancías (ICMS) sobre su producción petrolera, crisis fiscal de los estados, entre muchos. La salud debiera contar con esa herramienta más allá de como influenciar en las obras sociales y prepagas.
Finalmente, los debates regionales de salud, como un componente adicional técnico y de aportes a la institución del Consejo Federal de Salud (CoFeSa) al cual deben crearse en función de realidades epidemiológicas y demográficas distintas poner en discusión con objetivos y metas problemas que contribuyan a la equidad en salud, no solo pensando en la red pública de atención, sino en toda la capacidad instalada. Las Agencias regionales de Salud en Francia tienen autonomía para desarrollar, instrumentar e implementar políticas y acciones de salud en línea con el gobierno central. (XXIV)

7. Las innovaciones tecnológicas que contribuyen a la equidad son: la historia clínica electrónica para toda una población (XXV), aplicaciones de salud móvil para mejorar controles de diabéticos, insuficientes cardíacos y pacientes con dificultades motrices (XXVI), entre otros, registros de salud electrónicos de parámetros y telemetría, dispositivos portátiles que permiten almacenar registros, telesalud, teleconsulta, medicina personalizada y participativa, la investigación en servicios de salud.
La mejora en el seguimiento de pacientes con la colocación de dispositivos móviles portátiles. (XXVII)
Los smartphones son los dispositivos móviles más utilizados en nuestra vida diaria. Son las plataformas más destacadas para aplicaciones de mHealth. Las aplicaciones de mHealth pueden realizar una variedad de funciones relacionadas con el autocontrol, como el control de peso, los niveles de actividad y el abandono del hábito de fumar mediante el seguimiento de datos personales, incluida la ingesta diaria de calorías, la frecuencia cardíaca, el nivel de glucosa e incluso la actividad cerebral. Por lo tanto, la importancia de esta tecnología es que los proveedores de atención médica pueden mantener a los pacientes bajo observación continua y detectar los síntomas en una etapa temprana para tratarlos de manera más efectiva. Consiguientemente, muchos estudios han evaluado el efecto de las aplicaciones móviles de salud en la experiencia de pacientes y médicos, el mHealth ya se está aplicando y probando en diversos contextos de salud, como la enfermedad de Parkinson y la salud materno-infantil, y la diabetes que es la condición más investigada, esto es tan fuerte que el laboratorio Abbott abandona su división Pharma para orientar su estrategia en los dispositivos móviles. (XXVIII)

8. La transformación de hospitales Smart (XIX), como centros de coordinación de cuidados, con unidades de atención de pacientes con polipatología y multimorbilidad, transformando point of care con trazabilidad y equipos circulares, la salud pública, nominalizar y georreferenciar a la poblacion y seguir planes de vacunación, las ciencias sociales y del comportamiento y la biología computacional. Los anillos digitales para analizar, interpretar, transmitir información, e imágenes diagnósticas, la telemedicina, para seguir pacientes y que permanezcan en contacto con el sistema de salud. Innovación para fortalecer la vida asistida de personas de edad avanzada o discapacitados. “Smart hospital es un hospital basado en procesos optimizados y automatizados construidos en un entorno de activos y personas interconectadas, particularmente basados en el internet de las cosas (IoT) y en el análisis de los datos capturados (por ejemplo, mediante la aplicación de algoritmos de inteligencia artificial – IA), para mejorar los procedimientos existentes de atención al paciente e introducir nuevas capacidades”. (XXX)

9. La nueva tecnología de diseño de medicamentos, la modificación del origen génico de algunas enfermedades, la CRISPR Cas9 y la potenciación de las células T, para que ataquen células tumorales. La posibilidad de seguir respuesta tumoral con biopsias líquidas. La equidad pasaría por lograr precios diferenciales o el desarrollo de capacidades de producción de estas nuevas tecnologías en países de bajos ingresos. Mejorar la base de evidencia genómica permitirá pruebas genéticas que sean más aplicables a poblaciones diversas. Generar mayor conocimiento de los proveedores sobre genómica y reducir la escasez de asesores genéticos para mejorar el acceso a los servicios genómicos. Los formuladores de políticas tienen un papel único para garantizar el acceso a las pruebas genómicas, de manera basada en evidencia, y monitorear la distribución equitativa de los recursos. La genómica se convierte en una parte cada vez más integral de la práctica clínica.
La potenciación de células T propias de los pacientes tiene evidencia clínica para el tratamiento de Leucemias, Linfomas o Mielomas. Representa la culminación de más de cinco décadas de investigación sobre cómo aprovechar el propio sistema inmunitario del cuerpo para destruir las células tumorales. El enfoque combina la capacidad de orientación precisa de los anticuerpos monoclonales con la citotoxicidad y la persistencia a largo plazo asociadas con las respuestas de los linfocitos T mediadas por células. Las propias células T (autólogas) de un paciente se extraen, se envían a un sitio de fabricación central y se modifican genéticamente para expresar una proteína de superficie sintética: el receptor de antígeno quimérico. Los dos productos de células T CAR específicas para CD19 actualmente aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., axi-cel y tisagenlecleucel (XXXI) (Kymriah, Novartis) tienen un precio entre las terapias contra el cáncer más caras hasta la fecha, u$s 373.000 y u$s 475.000, respectivamente. (XXXII) (XXXIII)
Si los costos de adquisición de medicamentos tan altos están justificados es un área de debate activo, en particular dada la gran inversión de los contribuyentes en el desarrollo temprano de estas tecnologías antes de la comercialización por parte de los fabricantes. El modelo industrial actual es de fabricación de células T con CAR altamente centralizada, con un número mínimo de instalaciones de fabricación a nivel mundial. Por lo tanto, el producto de aféresis del paciente debe transportarse, a menudo internacionalmente, a las instalaciones de fabricación y, posteriormente, el producto CAR T resultante debe devolverse al paciente para su infusión. El proceso es logísticamente complejo, costoso y, lo que es más importante, agrega demoras para los pacientes cuya enfermedad puede progresar durante esta ventana. Dos enfoques en exploración pueden mejorar el tiempo de disponibilidad y quizás el costo. (XXXIV)
Se ha informado que la fabricación en el punto de atención con sistemas cerrados completamente automatizados reduce los costos y el tiempo de producción, un modelo que puede ser susceptible de una adopción más amplia. Se necesita una perspectiva social para optimizar este avance científico, organizar regionalmente la logística y transparentar los costos, para hacer costo efectivo esta terapia, por la esperanza de que estos medicamentos vivos se traduzcan en un tratamiento que salve la vida de un mayor número de personas con cáncer. (XXXV)
La CRISPR tiene un enorme potencial en el campo de la medicina. Entre sus muchas aplicaciones futuras potenciales, se puede manipular para tratar enfermedades previamente intratables como el VIH y las enfermedades genéticas que son permanentes y actúan como un conjunto de herramientas diversas en el tratamiento de diversas formas de cáncer. Después de varias conversaciones con la OMS y algunos años más de investigación, CRISPR seguramente hará su gran entrada en el mundo clínico y revolucionará la medicina.

Conclusiones:

En la medida que se intensifica la cualicuantificación de la salud en la sociedad del siglo XXI, las tecnologías sanitarias se convierten en la piedra angular de la transición de la información a la era del conocimiento.
El uso de las tecnologías es cada vez más intensivo en la prestación de salud (XXXVI) a través de su aplicación en el diagnóstico preciso, genómico, el tratamiento personalizado, manejo de un gran volumen de datos (big data), dispositivos electrónicos para el control y monitoreo de la patología crónica, pero no conducen a mejorar la equidad, sino que están principalmente orientadas a los mercados que pueden solventar sus altos costos, reproducir día a día la desigualdad y la inequidad, esta exposición tiene el sentido de un conjunto de técnicas e inversiones que puede realizar este país para mejorar el acceso al sistema de salud con calidad, hacer diagnóstico precoz de cáncer y tener mayores chances de curarlo, seguimiento más acabado de las enfermedades crónicas, incrementar la precisión en el seguimiento y tratamiento. (XXXVII)
Los sistemas de salud por si solos, no tienden naturalmente a la igualdad, menos las tecnologías innovadoras, requiere de políticas activas del estado, modernizar la gobernanza del estado federal y sus instituciones sociales, la organización de la oferta, nominalización de la población, consolidar un sistema de información, propuestas que impulsen la igualdad, sino las innovaciones primero llegarán a quienes la puedan pagar.
La inequidad en salud es inaceptable moralmente trágica por sus implicancias y repercusiones y le genera más gastos a la sociedad. Es económicamente ineficiente y nos interpela como sociedad. En otras palabras, la inequidad no solo es injusta, sino que también contribuye a la ineficiencia en nuestros sistemas de salud.

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