Desde hace algunas décadas, muchos de los países de nuestra región vienen intentando modificaciones en sus sistemas de salud a fin de superar los graves problemas de fragmentación y segmentación que poseen. Entre otros, estos sistemas fragmentados y segmentados producen una alta inequidad en el acceso de grandes sectores de sus poblaciones. Se describen todo tipo de barreras de accesibilidad como: económicas (grandes diferencias al acceso entre población con diferentes niveles socioeconómicos), por tipo de cobertura, geográficas (áreas rurales versus urbanas) culturales (población originaria), insuficiente oferta en zonas alejadas, otros.
Muchas de estas modificaciones o reformas fueron en el sentido de intentar unificar la financiación de los sistemas, a fin de avanzar hacia sistemas más integrados desde la macro gestión. Se intenta de esta manera generar pocas cajas financiadoras del sistema incrementando así su poder de negociación, la coordinación del sistema, lograr mayor eficiencia y disminuir la inequidad al acceso. En nuestro país esta estrategia tuvo su máxima expresión en los intentos fallidos del SNIS y del Seguro Nacional de Salud.
Otros cambios realizados avanzaron en el camino de superar la fragmentación y segmentación a través de las prestaciones de servicios, esto es desde una óptica de la micro gestión. En este sentido se intentaron introducir paquetes o canastas de prestaciones o servicios denominados también planes de beneficios obligatorios para todos los financiadores del sistema. En nuestro país una experiencia de este tipo se inició en los ´90 con la implementación del Programa Médico Obligatorio (PMO) que representa el paquete de prestaciones que obligatoriamente deben proveer las OOSS nacionales y prepagas médicas, quedando afuera de esto el sector público y las OOSS provinciales y el PAMI.

ALGUNOS EJEMPLOS DE REFORMAS EN LOS PAÍSES DE LA REGIÓN

En al menos tres países de América Latina observamos la combinación de estas dos estrategias: Colombia, Chile y Uruguay.
En el caso de Colombia a partir de la ley 100 aprobada en 1993 se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) unificando las cajas de financiamiento en dos esquemas de aseguramiento para toda la población: el régimen contributivo para los trabajadores en relación de dependencia y el régimen subsidiado para la población sin capacidad de pago y del sector informal. Se estableció además un Plan de Beneficios Obligatorio (POS) que ambas aseguradoras debían garantizar. Al principio, cada régimen tenía un POS distinto (POS-C para el régimen contributivo y POS-S para el régimen subsidiado), pero a fin de superar las inequidades que esto traía, desde el año 2012, los planes de ambos regímenes son iguales.
Chile realizó reformas desde la macro a inicios de los años ochenta que cambiaron la estructura y funcionamiento del sector salud. Entre los principales cambios se encuentran la creación del Fondo Nacional de Salud; del Sistema Nacional de Servicios de Salud; de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE); y el proceso de municipalización de la atención primaria.
También, en 2005, Chile implementó el plan de Garantías Explícitas de Salud (GES) o también denominado plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE) que consiste en un plan de beneficios de salud obligatorio. De implementación progresiva, el GES cubre hoy unas 85 patologías priorizadas de acuerdo con diversos criterios que aplican tanto para el Fonasa (alrededor del 80% de la población nacional), así como los asegurados de las instituciones de salud previsional (ISAPRES), entidades privadas que cubren a cerca del 17% de los chilenos. La cobertura de salud que obtienen los asegurados de Fonasa e ISAPRES no está limitada a los contenidos del AUGE. Si los asegurados padecen de alguna patología no incluida en el GES, pueden de todos modos obtener cobertura a través del llamado “plan complementario”.
Por su parte Uruguay inició su reforma a partir de 2005 integrando su sistema fragmentado y segmentado en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), el cual se aprobó y creó finalmente por la ley 18211 (creación del SNIS) en diciembre de 2007.
Un año después se establece el PIAS, Plan Integral de Atención a la Salud, un plan de beneficios obligatorio que deben cumplir todas las instituciones acreditadas como prestadoras integrales del SNIS, ya sea mediante servicios propios o contratados a terceros.

¿A QUÉ SE DENOMINA PLAN DE BENEFICIOS?

Existen innumerables definiciones de Planes de Beneficios, también conocidos como Paquete o Canasta de Servicios o de Prestaciones. En un informe realizado por el BID denominado “Planes de beneficios en salud de América Latina” del año 2014 se recopilan diferentes definiciones y acepciones.
Según ese informe algunos autores resaltan la importancia de que el conjunto de servicios que se consideran prioritarios debe estar cubierto por un esquema de aseguramiento obligatorio o por los sistemas nacionales de salud financiados con recursos públicos y deben ser decididos por la sociedad (Tarim, 1997).
Otros subrayan que se trata de un subconjunto de todas las intervenciones que serían posible proveer con el desarrollo de la tecnología médica actual y que las intervenciones seleccionadas no son escogidas al azar, sino que son el resultado de un proceso de priorización que busca lograr ciertos objetivos técnicos y sociales específicos (Wong y Bitrán, 1999).
También algunas definiciones destacan la importancia de definir las categorías de servicios financiados, es decir los tratamientos y servicios que se definen como financiables según la normativa del sistema de salud según leyes o decretos preestablecidos, la necesidad de contar con reglas y protocolos a fin de asegurar un adecuado uso de los servicios definidos y la explicitación de las limitaciones financieras estableciendo qué servicios serán brindados de manera gratuita para el beneficiario o cuáles requerirán un pago y cómo este será definido (Rumbold, Smith y Alakeson, 2012).
En resumen, dice el informe que un plan de beneficios posee tres características centrales: primero representa un conjunto mínimo de garantías explicitas, o sea que deben proveer un mínimo de servicios que debieran ser garantizados para todas las personas por razones de equidad. Parte del concepto que ninguna sociedad, puede financiar todos los servicios de salud de manera ilimitada para toda la población.
Segundo afirma que deben estar financiados con recursos públicos que incluyen financiamiento a través de impuestos, pero también considera el financiamiento a través de aportes de trabajadores y empleadores. Sin embargo, incluye también al sector privado cuando está regulado como en los casos de Chile (ISAPRES) o el PMO de Argentina que incluye a las prepagas.
Finalmente afirma que debe estar vinculado con la necesidad o preferencia social de la población a ser cubierta. Por eso dice que no existe un único plan de beneficios idóneo para todos los países.

MARCO REFERENCIAL PARA UNA POSIBLE REFORMA EN LA ARGENTINA

Ambas estrategias pueden ser un paso importante para iniciar un sendero de reformas factibles en nuestro país. La posibilidad de disminuir la cantidad de financiadores a través de fusiones de OOSS nacionales o prepagas chicas y establecer un plan de beneficio único para todos los financiadores, aseguradores y prestadores sería un buen inicio.
Alrededor de un 20% de las casi 300 OOSS nacionales existentes cubren a más del 80% de la población en relación de dependencia. Por otro lado, casi la mitad de las empresas de medicina prepaga inscriptas son organizaciones sin fines de lucro, muchas de ellas de tamaño reducido; un 35% corresponde a sociedades comerciales entre las que se encuentran las más grandes del sector. Las cinco más grandes, OSDE, Swiss Medical, Galeno, Sancor y OMINT abarcan más del 70% del mercado.
Por otra parte, la introducción de una canasta de servicios bien diseñada y obligatoria para todos los financiadores resultaría una medida complementaria muy adecuada. En este caso las provincias, OOSS provinciales y el PAMI deberían adherir específicamente a esto. Para esto último deben estudiarse diferentes incentivos que favorezcan esta estrategia.
Ambas estrategias coordinadas pueden introducir eficiencia al sistema y fundamentalmente incrementar la equidad en el acceso. Se requiere sin embargo de un muy preciso diseño y amplio consenso para lograr esto. En este caso es de suma importancia incrementar la rectoría del Ministerio de Salud Nacional.

(*) Médico - Especialista en Salud Pública