Los sistemas universales observan un mejor desempeño de aquellos en los que coexisten en competencia más de un modelo. Uno público jurisdiccional de estructura burocrática y otro de múltiples cajas cuyas organizaciones han adquirido cierta autonomía, lo que hace difícil producir cambios favorables para el sistema de salud.
Hay consenso en que esta situación lleva a la fragmentación y a la segmentación a las que se ven como responsables de las inequidades.
La complejidad es un rasgo descriptivo de los sistemas de salud por lo cual se requiere realizar un enfoque simplificado agrupando los componentes que exhiben propiedades similares, sin que la ausencia o presencia de alguna característica afecte al conjunto.
Los que están gobernados y gestionados desde Buenos Aires y los que dependen de las jurisdicciones; los que deben brindar cobertura a la población no financiada por seguros y los que pueden acceder a planes diferenciales.
La integración forma parte de las políticas públicas que tiene como objetivo incluir a los grupos que ocupan un lugar diferente en la sociedad para ubicarlos en una posición mejor como parte de un proceso mayor.
En cambio, fragmentar es dividir un todo en partes, es lo opuesto a integrar, problema que se introduce con la aparición de las Obras Sociales financiadas por aportes y contribuciones. Estas organizaciones pese a sus características comunes operan con cierta autonomía más allá de las regulaciones, las que suelen contribuir a mantener la fragmentación. Ella también se observa en lo intrasectorial expresada por el modelo de múltiples cajas o en las dificultades en construir redes de atención porque prima el principio de propiedad, provincial, municipal, privado.
La integración significa salir de un modelo en competencia para transitar a otro de cooperación con una modalidad organizativa que procure sinergia y complementación con los recursos necesarios para tal propósito.
La segmentación es una estrategia de mercado que hace posible que los distintos productos puedan ser accesibles a diversos grupos o segmentos de la población, como serían las galletitas o la cerveza. Esta estrategia no es aplicable al sector salud toda vez que implica diferencias cualicuantitativas según fuese la capacidad económica del beneficiario.
Sin embargo, la existencia de planes diferenciales avalados por la normativa vigente constituye una barrera difícil de sortear, máxime cuando la fuente de financiación es el comprador de servicios.
La OPS define la fragmentación como la coexistencia de unidades no integradas a una red de servicios. Define así a un segundo elemento que, en nuestra realidad, existen tantas redes como cartillas de prestadores contratados que pueden complementarse con el acceso al Hospital Público. En orden a ello, puede decirse que se compra lo que hay, lo que se ofrece, que no siempre es lo que se necesita.
Se pueden apreciar varias posiciones, al menos en la exposición dialéctica. Algunos piensan en un sector público centralizado y de organización participativa pero burocrática puede solucionar el problema. Otros, proponen expandir los programas del subsector configurado por el Ministerio de Salud a través de sus programas, SUMAR, Incluir Salud, Salud Sexual, entre otros, mediante la elaboración de un programa médico obligatorio para todos los sectores.
Sin embargo, la mayor actividad parece estar en la SSSALUD que trata de incorporar a las OSP o a sus beneficiarios de acuerdo con el mecanismo previsto en la ley 23.661 en su artículo 6TO. No cabe duda que ello hace posible la ampliación de la población de algunas OSN y Prepagos, abriendo el camino a la libre elección. Lejos de resolver el problema habría mayores probabilidades de profundizar la segmentación y generar una eventual selección adversa en las OSP.
En todos los antecedentes legislativos el eje estratégico es el convenio de adhesión para articular y coordinar los servicios de salud. Pero articular no es lo mismo que integrar a las organizaciones involucradas, sino que es una alternativa que permite potenciar el desempeño de las partes pero no incorporar las partes en un todo.
Un convenio es un acuerdo voluntario que no se encuentra sujeto a una ley. Siempre pueden existir convenios sin haber contrato, pero para que se lleve a cabo un contrato debe existir un convenio. En orden a ello serían demasiadas las voluntades para lograr una integración.
La ley 23.661 ofrece una alternativa que no parece interesar a través de su artículo 4º pues permite la descentralización en las jurisdicciones provinciales, a cuyo efecto las funciones, atribuciones y facultades que la ley otorga a la Secretaría de Salud Pública puede ser delegada a las distintas jurisdicciones.
Ello implica también descentralizar los recursos en procura de una real integración y cobertura equitativa y no sólo para los agentes del seguro que se adhieran al sistema.
La descentralización es un proceso por el cual los niveles superiores transfieren el poder decisorio y resolutivo, así como los recursos para su respaldo. Con ello se pueden reducir los gastos burocráticos, materializar a nivel jurisdiccional las políticas nacionales, generar mayor gobernanza del poder central mejorar el sistema de compras, lograr mayor impacto y participación social y asegurar el desarrollo de los sistemas de información.