Cuando calificamos de dispendioso el modo en que funcionan nuestros recursos de atención médica, no sólo nos referimos a la cobertura gratuita que los efectores del Sistema de Salud proporcionan a los pacientes sin cobertura -nativos o extranjeros-, sino también a la conducta con que los actores asistenciales ejercen sus tareas habituales. En primer lugar, la disponibilidad de medios tecnológicos de diagnóstico ha reducido el tiempo dedicado al interrogatorio clínico y -sobre todo- a la paciencia de los profesionales para escuchar los síntomas que relata el enfermo y/o sus familiares. En lugar de registrar esos indicios para individualizar el problema, prefieren agregar medios de diagnóstico, que podrían seleccionarse con el simple recurso del examen físico.
Algunos ejemplos. Ante episodios de acidez postprandial o reflujos gastro-esofágicos en pacientes jóvenes, indican video-endoscopías altas, necesarias para una presunción diagnóstica más seria. Una modesta proctorragia de hemorroides, induce video-endoscopías bajas, que podrían sustituirse con un simple tacto anal. Suponiendo que el antígeno prostático específico (PSA) es suficiente, eluden el tacto prostático rectal, sin palpar el tamaño y la consistencia de la próstata. Se piden ecografías con efecto Doppler-color para buscar nódulos tiroideos por primera vez, sin haberlos hallado previamente con una ecografía simple.
En la entrevista clínica inicial se ha abandonado el examen físico básico (auscultación cardiopulmonar, pulso y presión, palpación abdominal, peso y talla) de la Semiología, y se empieza con análisis de rutina y algunos estudios de imágenes. Los análisis de rutina se han ido multiplicando hasta más de 20 determinaciones, sin que estén fundamentadas por un diagnóstico diferencial. El razonamiento esencial de la Clínica Médica ha sido reemplazado por estudios en “tiro de escopeta”, con los que se espera descubrir lo que el criterio clínico no ha sabido explorar. Esta conducta asistencial, no sólo es técnicamente inadecuada, sino que incrementa el costo de la atención médica y el desperdicio de estudios efectuados sin una finalidad diagnóstica específica.
A menudo los papers especializados terminan recomendando la necesidad de la detección precoz -como única estrategia preventiva-, lo que termina sobrecargando estudios, como parte de un screening, sin agregar recomendaciones generales que contribuyan -en una verdadera estrategia preventiva- a evitar que las enfermedades se produzcan. En la práctica corriente se encuentran diabéticos tipo II, tratadas con complejos esquemas de nuevos hipoglucemiantes y monitoreos de glucemia, sin indicaciones dietéticas, ni programas sistemáticos de actividad, caminatas o viajar en transporte público. Para osteopatías metabólicas de la menopausia, se esmeran en explorar nuevos “calcificadores” esqueléticos de alto costo, sin recomendar ejercicios físicos y moderada exposición al sol, como principal criterio preventivo de la osteopenia. Se satura la publicidad de cremas con protectores solares al 50%, para prevenir el cáncer de piel. No se trata de tomar sol durante horas, sino de llevar partes de la piel descubiertas al caminar, unos 15 minutos por día para sintetizar vitamina D. El “agujero de ozono” sólo afecta el extremo sur de la Patagonia.
Otro factor de distorsión es cierta información existente en Internet. Es bueno que la población reciba información y educación sanitaria, pero algunos pacientes piden mediciones de todo tipo de vitaminas y oligoelementos, cuya significación por supuesto ignoran. En realidad, la correcta alimentación, si no existen indicaciones o restricciones específicas, consiste en consumir verduras y frutas variadas, lácteos, huevos, cereales y alimentos proteicos, incluyendo el pescado, para resolver las distorsiones de la dieta de los argentinos. Si no hay contraindicaciones específicas, la alimentación y la actividad física no deben ser protocolos científicos, sino acciones fisiológicas saludables.
Muchos se preguntan ahora, por dónde empezar para reformar nuestro Sistema de Salud, que llega a consumir casi un 10% del PBI, que resulta gravemente deficitario para los pacientes que tienen cobertura, y que deja más de un 40% de la población sin cobertura. La organización es fragmentada y no sustentable: más de la mitad de las obras sociales (OS’s) no alcanza a cubrir el costo actual de la atención (PMO). La atención no garantizada por OS’s o prepagos, debe ser proporcionada por servicios públicos, que lo hacen en modo caritativo. Los costos se siguen incrementando con el precio de los medicamentos accesibles y nuevos tratamientos de montos inalcanzables, que en algunos casos terminan siendo subsidiados por el Estado o judicializados.
Algunos protagonistas sostienen que el Estado debería dedicar más recursos para financiar la salud, con la suposición implícita de que es una garantía de equidad distributiva. Pero precisamente el Estado es el más dispendioso y menos equitativo de los actores, como quedó demostrado en la pandemia. Otros proponen reformular el régimen de OS’s, es decir abordar el sistema por la Seguridad Social (SeS). Pero el enfoque con que unos y otros alientan esos abordajes es netamente asistencialista. Los hospitales públicos fueron pensados para ser sostenidos por el Estado, con acceso gratuito de todos los usuarios, “para garantizar integralmente sus derechos”. Las OS’s fueron diseñadas, para que los trabajadores mediante sus tributos y los patronales, “no tuvieran que concurrir al hospital público para ser atendidos como ciudadanos de segunda”. Las empresas de medicina prepaga (EMP’s) fueron organizadas para proveer servicios de alta gama para trabajadores y funcionarios de mayor poder adquisitivo, pero no como un contrato bilateral de seguro. En todos los casos, los proyectos fueron encarados desde la oferta, es decir, desde los actores hacia los usuarios, por lo que el conjunto del sistema resulta asistencialista: si no alcanzan los recursos, se verá cómo puede resolverlo el Estado, que no tiene más fondos, ni poder suficiente para hacerlo.
Si en lugar de pensarlo en clave asistencialista, se encarara desde el punto de vista de la demanda, es decir, formulando el sistema como aseguramiento -mediante un régimen de distribución de riesgos sociales, que nunca será infinito-, sino con una clara definición de los beneficios cubiertos, la estimación actuarial de la siniestralidad y el cálculo del costo distributivo de la cobertura, según el nivel de riesgo. Con el enfoque de articular un sistema, donde los beneficiarios prevengan colectivamente sus riesgos en salud, contribuyendo con una magnitud proporcional de la prima de aseguramiento. Las OS’s, las EMP’s (que adhieran al sistema) y la cobertura estatal (sea la CUS, planes Nacer o Sumar) deberían contar con un ente reasegurador, para los riesgos que excedan la siniestralidad previamente estimada y claramente definida, en base a prioridades sanitarias, no según relatos de integralidad, que nunca se concretan …o quedan en el camino. Los sistemas de salud son un instrumento de promoción de la salud y prevención de la enfermedad de la población. Pero el bienestar general no depende sólo del Sistema de Salud, sino del complejo económico-social de la política predominante en el entramado social.