1.- Sentarse frente a un paciente para explicarle una propuesta de tratamiento, protocolo o medicamento complicado, más allá de ser el comienzo del acto médico, puede ser una de las tareas más importantes y cruciales que tenga usted como médico.
Después de la sanción de la Ley de los Derechos de los Pacientes y el nuevo Código Civil y Comercial en la Argentina, entre otras varias normas, el cumplimiento del Deber de Información hasta obtener el consentimiento del paciente luego de recibir una adecuada y comprensible información médica, está a la vanguardia de las decisiones compartidas entre el médico y su destino.
Como venimos comentando desde 1986, la forma en que un médico maneje el proceso de consentimiento informado puede ser la diferencia entre un momento positivo y un largo momento negativo.
Es una línea fina entre la angustia y la felicidad, porque a menos que su paciente sea un proveedor de atención médica, la medicina es muy complicada de entender para los pacientes, y sobre todo lo que harán en su cuerpo, en su salud, en su vida. Y encima, el cuerpo es de él.
Además, ese cumplimiento del deber de documentar la interacción es fundamental para una adecuada relación médico-paciente, aunque los médicos siguen observándolo con rebeldía y escepticismo.
Como con cualquier cosa en medicina, la regla clave es que “si no está documentado es porque no se hizo”, se dice hace casi 450 años. Esto también significa documentación diligente en todos los aspectos del registro médico, ya sean manuscritos como informatizados. La cuestión es que para los médicos no es un acto médico. Es un papel más. ¡Número equivocado!
Dicho esto, es importante saber qué es suficiente y qué es demasiado finito cuando discuten un procedimiento con sus pacientes.
Uno de los aspectos más desafiantes del consentimiento informado, especialmente para los médicos jóvenes, es cómo discutir un procedimiento, o la prescripción de un medicamento riesgoso, de una manera que sea relevante y concisa pero entendible para el paciente y su entorno.
“He tenido residentes, me decía un jefe de servicio, a punto de realizar una biopsia de piel y pasar varios minutos cubriendo todos los aspectos de cada resultado potencial de una biopsia de piel de rutina. El paciente queda traumatizado y confundido en cuanto a si debe o no proceder con el pequeño procedimiento”.
En cambio, el objetivo del consentimiento informado es garantizar que el paciente tenga una visión general del procedimiento y que el médico esté facultado, porque el paciente le dio permiso para hacerlo, sabiendo que la decisión de proceder es, de hecho, parte de su proceso de toma de decisiones.
La duración de una discusión sobre el consentimiento informado depende del procedimiento.
“Cuando estaba en práctica como cirujano plástico, las conversaciones variaban desde el directo “te estoy quitando este lunar de la mejilla y existe el riesgo de cicatrices y sangrado” hasta hablar sobre una mastectomía y reconstrucción mamaria, que podría tomar una hora o más para resolver”, me decía un cirujano plástico.
En última instancia, es tan esencial que los médicos expliquen los riesgos asociados con un procedimiento, como lo es que los pacientes entiendan con precisión lo que implica, y cumplan con el tratamiento indicado, por entenderlo.
También se recomienda crear un flujo a la conversación que coloque la discusión de los riesgos dentro del contexto de por qué se realiza el procedimiento. De esta manera, se puede lograr claridad sobre los riesgos y la necesidad del tratamiento o procedimiento.
Al hacerlo, es fundamental asegurarse de que prácticamente está hablando el idioma del padre del paciente, literalmente. Un estilo coloquial, no académico.
Si el paciente tiene problemas de audición o visión, se debe tener todas las contingencias listas para asegurarse de que todos estén en completa comunicación. No puede ser igual con todos los pacientes.
Hace muchos años atrás yo decía en mis charlas con filminas, “no se puede hablar por teléfono o mirar por la ventana mientras su paciente está esperando ansioso sus comentarios”. Hoy en día, tienen que esconder el celular, la tablet y la compu, para no tentarse.
No es suficiente darle a un paciente un pedazo de papel y decirle que lo firme. Debe haber alguna evidencia documentada de que el paciente no solo ha leído el documento, sino que las partes clave del documento han sido explicadas y que el nivel de comprensión del paciente ha sido evaluado y verificado.
Es vital si el paciente tiene una discapacidad, un deterioro neurológico o una condición neurocognitiva o psiquiátrica que podría impedir su capacidad para comprender el consentimiento que el médico está buscando, que su asistente o residente, lo ayuden a verificar que el paciente o su acompañante han entendido lo que hace, ve, comenta, diagnóstica, pronostica, entre otras circunstancias,

2.- Tal vez, sería mucho mejor, si un “apoderado clínico” manejara el consentimiento (por ejemplo, una enfermera, un empleado de su consultorio, un residente, hasta un avanzado estudiante de medicina que hubiera aprobado Semiología con buena nota) colaborando con el médico y su tiempo, en desarrollar una buena parte del proceso informativo.
Esto podría ser muy útil porque significa que el paciente ha tenido tiempo para leer la documentación de consentimiento informado con terceros. Luego debería volver el médico, con el paciente sentado o acostado frente a frente a verificar si ha entendido, aclararle, si es necesaria alguna aclaración, y que el paciente ha aceptado afirmativa y activamente el tratamiento, y así estampar él y el médico su firma.
Es increíble la cantidad de consentimientos informados que aun aparecen sin firmar por el médico dentro de las historias clínicas. ¿Alguien vio lo difícil que es que un paciente reciba una somera explicación de un anestesiólogo?

3.- ¿Qué sucede cuando las cosas van mal? Si demandan por incumplimiento del deber de información y por nulo o defectuoso proceso de obtención del consentimiento informado, y el paciente afirma que el médico no explicó completamente los riesgos potenciales, y el no tuvo oportunidad de decidir, lo primero que se debe considerar es por qué sucedió esto.
“Muy a menudo, estas situaciones ocurren si hubo alguna dificultad o capacidad de comunicar”, me decía un maestro de la medicina legal y coautor de la Ley 17.132. “Es posible que haya hecho todo bien, pero de alguna manera el paciente no ha entendido el procedimiento requerido, y hoy se encuentra frente a un resultado inesperado por lo mal informado”.
Acaso a nosotros los abogados o los médicos, alguien nos capacitó en la facultad acerca de técnicas de comunicación. No que yo sepa. Quedamos entonces expuestos a una cuestión de fino criterio. Deben analizar detenidamente cómo explicar los riesgos y los posibles efectos secundarios. Para quienes realizan estos procedimientos médicos regularmente, los riesgos pueden parecer pequeños e inconscientemente, pueden minimizarlos para el paciente. Pero cuando algo sale mal, el paciente puede sentir que no entendió completamente la frecuencia de los malos resultados o la gravedad potencial, porque no se lo aviso antes y el no tuvo opción de decidir o de escuchar alternativas.

4.- A continuación, es importante realizar un “análisis de la inexistencia de barreras” para identificar, evaluar y darle tratamiento a las cosas que salieron mal, porque el médico no hizo las cosas bien. Eso significa mirar todos los factores potenciales involucrados para identificar cuál fue el eslabón débil. Dónde falto la barrera, la valla para evitar que ocurrieran, o bien para avisar que podrían ocurrir, y por qué. Puede ser que el paciente estuviera en un frenesí de firmas y se retirara de Admisión mal informado.
El objetivo es aprender cómo cerrar la brecha para este caso y para casos futuros. Entender los médicos y las instituciones que los consentimientos informados hechos en Admisión firmados en blanco y sin explicaciones, son inservibles. Si piensan que así se gana tiempo, ¡Teléfono descompuesto!

5.- Para protegerse, considere también usar la tecnología a su favor, especialmente porque las demandas por consentimiento informado generalmente ocurren varios años después del procedimiento. Esto es cuando un paciente puede argumentar que no le informó sobre posibles complicaciones y que podría haber optado por no participar en el procedimiento si hubiera sabido sobre esos problemas con anticipación.
Recordemos que el plazo para demandarlo empezará a correr a partir del descubrimiento por su paciente o por algún colega suyo o mío, de la existencia de un presunto daño.
Incluso después que el plazo legal de lo que se llama prescripción de la acción judicial pareciera haberse cumplido, esté listo para recibir una demanda. No se olvide que si bien generalmente en medicina, el supuesto “daño” es casi inmediato, el plazo comenzará a correr a partir del descubrimiento del daño.
Tal vez las nuevas generaciones de médicos, hoy y con los avances informáticos, podrían estar dispuestos a tomar un video de su conversación o hacer una grabación de la conversación de información previa a la obtención del consentimiento informado, con todas las previas advertencias para su interlocutor-paciente-pariente.
De esta manera, si hay una pregunta sobre lo que dijo, habrá un video de ello. Serían como las cámaras callejeras que hoy nos muestran el accionar de un hecho contrario a derecho.
Para muchos médicos, esto sería un gran cambio: grabar en video y luego almacenar todas sus conversaciones de consentimiento informado. Lo más probable es que ocurra una demanda, pero algunos médicos pueden sentir que ese proceso es engorroso y lento, y prefieren encontrar otra forma de asegurarse de que los pacientes comprendan los riesgos.

6.- La pregunta es si el resultado hizo que esa probable brecha o falla en el proceso de obtención del consentimiento informado plasmado en un documento, que aparecerá en el video, ahora resulte perdonable por el paciente o por el pariente del paciente.
La esperanza es que no haya nada dañino para el paciente y que el beneficio del procedimiento, sea demostrable a pesar de cualquier brecha en el proceso de consentimiento informado.
Al final de cuentas, el consentimiento informado debe ser una cuestión de buena comunicación antes, durante y después de cualquier tratamiento o procedimiento.
Cuando se establece la relación médico-paciente que necesita cualquier procedimiento, pequeño o grande, debe hacerle sentir al paciente que se preocupa por él, y que, si bien ni el médico ni el sistema son perfectos, lo cuidará. Ese es el resultado que los pacientes esperan.
Trabaje para ello con Ud. mismo.