“La escuela es siempre un espacio político, aunque algunos se esfuercen en ocultarlo o condenarlo. No se trata de una elección o de una decisión. La escuela es un espacio inherentemente político porque es la institución que las sociedades democráticas consagran al ejercicio de un derecho tan esencial que su garantía potencia, amplía y vuelve efectivos otros derechos humanos fundamentales. Por eso, los conservadores siempre desconfían de la escuela pública, la atacan y tratan de desprestigiarla. Porque, ejerciendo su politicidad, la escuela es un laboratorio de participación y de formación ciudadana. Un espacio de construcción colectiva de la emancipación y de las libertades humanas”. (1)
La Universidad es la continuación del ejercicio de la potestad democrática. Allí se forman los profesionales de la salud.
De esa formación resultarán los engranajes que conformarán el sistema de salud argentino. De la comprensión de cómo funciona ese sistema serán entonces, actores activos o pasivos.
¿Se los entrena de cómo funciona el sistema?
¿Comprenden los estudiantes de la facultad de medicina su rol en la sociedad? (2)
La democracia argentina aún no ha resuelto las desigualdades que reproduce el propio sistema de salud. Si bien la población en su conjunto tiene la posibilidad de acceder a los servicios ofrecidos por el sector público, aún persisten brechas importantes y asignaturas pendientes, especialmente en lo relativo a su calidad.
Por un lado, el gasto total en servicios de atención de la salud supera el 8,5% del PIB, uno de los niveles más elevados de Sudamérica. Por el otro, existe una deuda social con las poblaciones más pobres.
El sistema de salud en la Argentina es uno de los más fragmentados y segmentados de Latinoamérica. Está compuesto por los sectores público, privado y del seguro social.
Uno de cada tres argentinos cuenta solo con el primero, que está conformado por los ministerios nacionales y provinciales, y la red de hospitales y centros de salud que prestan atención gratuita a toda persona que lo necesite. El privado incluye a más de un centenar de entidades de seguro voluntario llamadas empresas de medicina prepaga. Por último, el seguro social obligatorio está organizado en torno a las obras sociales, nacionales y provinciales, que es una cobertura para los empleados registrados.
Cada una de las provincias retiene su autonomía en materia de salud. A su vez, coexisten unas 300 obras sociales. La desigualdad queda manifiesta cuando se observa que en la capital del país hay 10,2 médicos y 7,3 camas por cada 1.000 habitantes, frente a 1,2 y 1,1 respectivamente para la provincia de Misiones.
El 100% de la población argentina, los ciudadanos, los residentes, incluso las personas en tránsito, tiene derecho a atenderse en cualquier establecimiento del sistema público del país. Pero esto no significa que no existan barreras geográficas o culturales que dificultan la atención oportuna. Tampoco garantiza la calidad.
Existen diferencias muy importantes en los resultados entre las provincias más pobres y las más ricas, Hay más clínicos que especialistas y están mal distribuidos. Los recursos son diversos y variados.
El 80% de los servicios de salud públicos fueron construidos en un determinado momento histórico: durante el ejercicio del primer ministro de Salud Pública de la Nación, Ramón Carrillo, a principios de los años cincuenta.
Hoy tenemos un cuello de botella. Si en aquel entonces el sistema de salud público se pensó para dos millones de personas ahora asisten alrededor de 50. Una sobredemanda del sector público es lo que se observa cuando se recorre el país. Eso hace que el sistema ponga barreras de acceso.
En la capital argentina, Buenos Aires, el 20% cuenta solo con el sistema de salud público. En los barrios del sur se encuentra la mayor cantidad de personas cubiertas exclusivamente por este, mientras que, en el norte, la mayor parte tiene obra social o prepaga mediante contratación voluntaria.

Uno de los objetivos más importantes seria ampliar la cobertura universal de salud con efectividad, equidad y calidad.
Esta estrategia tiene tres ejes: la cobertura territorial con equipos de salud familiar; el fortalecimiento de los sistemas de información como la historia clínica electrónica; la construcción de estadísticas fiables y comenzar a definir entre el ministerio nacional y las provincias cuáles son las cuestiones en las que no están dispuestos a tolerar disparidades sanitarias.
Los ejemplos internacionales muestran que los sistemas universales de salud son los que mejor pueden resolver estas problemáticas. Sin embargo, una reforma de ese tipo debe chocar con un conjunto heterogéneo y poderoso de intereses que incluyen a laboratorios, empresas de medicina prepaga, sindica- tos, corporaciones médicas, entre otros…
Por otro lado, los sectores de menores recursos son quienes en menor medida realizan estudios y consultas médicas preventivas, consultas odontológicas o consultas de salud mental. Como además son los sectores con mayor carga de morbilidad, en muchos casos se da la situación paradójica de que quienes más necesitan utilizar los servicios son quienes menos lo hacen.
Las dificultades en el acceso se traducen en diagnósticos tardíos, la falta de acceso a medicamentos en tiempo y forma, los tiempos de espera para acceder a una cirugía, las dificultades para acceder a algún tipo de tratamiento oncológico… son todas formas en las que se manifiesta la inequidad.
En relación con la infraestructura, se impulsó un plan de fortalecimiento hospitalario, en el que se priorizaron los servicios de emergencias y quirófanos.
Sin embargo, se ha estimado que, para recuperar y poner los hospitales en condiciones, será necesario sostener la inversión durante por los menos ocho años, lo cual subraya la importancia de contar con programas de inversión permanente.
Esto es algo que no se comprende bien: la inversión en infraestructura posee ecuaciones matemáticas que fijan la renovación de infraestructura en un tiempo dado y que si no se hace el deterioro afecta a todo el sistema. Los algoritmos de atención de los pacientes se alteran.

Enfermedades vinculadas a la pobreza
La desigualdad en la salud de los argentinos también se puede comprobar con la distribución de las enfermedades que típicamente se ensañan con la pobreza, como la tuberculosis o el mal de Chagas.
En la Argentina se calcula que más de un millón y medio de personas padecen este último, o sea, un 4% de la población. Este es uno de los principales problemas de la salud pública en la región chaqueña, ya que el insecto que la transmite habita en áreas rurales de clima cálido y seco.
Además, anida en las casas con paredes sin revoques, techos de paja y corrales o gallineros. La enfermedad se relaciona con las condiciones de mantenimiento de las viviendas y pue- de llegar a ser mortal. (3)
Entre las distintas provincias también se observan profundas desigualdades en relación con la tuberculosis. Salta, Jujuy y Formosa tienen tasas de 47,8, 47 y 39,2 por cada 100.000 habitantes, más del doble de la media nacional.
La forma de lograr un menor impacto con estos males es aumentando la inversión en prevención. Es muy importante la detección temprana y democratizar el acceso a la prevención: eliminar la vivienda rancho o sea el acceso a la vivienda digna.

Impacto del Covid-19 en la Argentina
Nuestro país tuvo una estrategia adecuada para la emergencia. Se materializo a través de una cuarentena estricta y prematura, cuando aún no había vacunas.
Se fortaleció el número de camas de internación sobre todo las de UTI con el monopolio estatal de distribución de respiradores. Esto redundo en una equitativa política en este aspecto. También la población estuvo a la altura de los acontecimientos.
La llegada de vacunas y su inoculación prematuramente fue un acierto de la conducción sanitaria, pese a los agoreros y antivacunas, que sin fundamentos científicos se opusieron a la estrategia, la oposición por la oposición misma. Las manifestaciones en contra de la política sanitaria lindaron con el ridículo y no hay que olvidarlas.

Impacto económico del Covid-19 en Sudamérica
La región ha soportado el 28% del total de muertes por Covid-19 en el mundo, pese a que sus habitantes sólo representan el 8,4% de la población mundial.
Desde el comienzo de la pandemia, el número de personas que viven en la pobreza sigue siendo 14 millones mayor que en 2019.
Desde el comienzo de la pandemia, el número de personas que viven en la pobreza extrema en América Latina y el Caribe ha aumentado en 16 millones.
América Latina y el Caribe fue la región que experimentó el descenso más drástico del empleo en 2020. Las mujeres, las personas jóvenes y las personas que trabajan en el sector informal han sido las más afectadas.
Casi el 60% de los niños que per- dieron un curso escolar completo en el mundo estaban en Sudamérica. 44 millones de personas pasaron a sufrir inseguridad alimentaria, de los cuales 21 millones se hallaban en situación de inseguridad alimentaria severa. (4)

La pandemia agravada por la desigualdad
La región de Sudamérica sigue siendo la más desigual del mundo. En 2022, el 20% de las personas más ricas de la población concentraba casi la mitad del total de ingresos, mientras que el 20% más pobre disponía de menos del 5% de ese total.
El 1% de las personas más ricas de la región concentra casi la cuarta parte del total de ingresos.
Existe una relación entre los niveles de ingresos más altos, la desigualdad y el impacto de la pandemia en términos de pérdida de vidas. Los países más desiguales de la región (como Perú, México, Brasil, Chile, Colombia y Paraguay) tuvieron cifras muy altas de muertes por Covid-19 por millón de habitantes.
En 2019, el 30% de los hogares de la región eran considerados hogares hacinados. El 50% de los hogares de personas que vivían en la pobreza tenían condiciones de hacinamiento.
Menos de un tercio de los hogares vulnerables tienen acceso a una computadora en casa.
Respuestas de protección social y salud durante la pandemia
En 2019, sólo el 47,2% de las personas empleadas estaban afiliadas o contribuían a sistemas de pensiones. Una de cada cuatro personas de más de 65 años no percibía una pensión.
En la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, las medidas de protección de emergencia social adoptadas cubrían a menos de dos tercios de la población.
Un total de 64 programas de transferencias monetarias se imple- mentaron en 24 de los 33 países. Sin embargo, más de la mitad de las intervenciones beneficiaron directamente a menos del 10% de la población, y consistieron en transferencias de ingreso inferiores al salario mínimo mensual.
En América Latina y el Caribe, el 30% de la población no tiene acceso a atención de la salud pública gratuita debido a la falta de cobertura de seguro de salud. Exceptuando Cuba, cuyo sistema es de cobertura universal y gratuita.
Ningún país de la región de América Latina y el Caribe amplió el seguro de salud o habilitó un seguro de emergencia durante la pandemia.
Excepto la Argentina, Cuba y Uruguay, ningún otro país de la región gasta el 6% de su Producto Interno Bruto (PIB) en salud pública, cantidad ésta considerada mínima para asegurar la atención de la salud universal establecida por la Organización Panamericana de la Salud.
Además, la cobertura de salud en la Argentina es universal. (5)

Fiscalidad y desigualdad en América Latina y el Caribe
Los países de América Latina y el Caribe recaudan menos impuestos en porcentaje del PIB que los países con un nivel de desarrollo semejante. Por término medio, la región sólo recauda el 22% del PIB en impuestos, frente al 33% de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE).
En América Latina y el Caribe, la recaudación depende en gran medida de los impuestos indirectos, como son los que gravan el consumo, que afectan de forma desproporcionada a los sectores de ingresos bajos y otros grupos que están sobrerrepresentados entre las personas pobres. El sistema impositivo es de carácter regresivo y castiga por igual a pobres y ricos: ejemplo el IVA. (6)
En 2019, los países de la región recaudaron, por término medio, el 46% de sus ingresos totales mediante impuestos indirectos, frente a sólo un tercio de los impuestos directos.
La evasión fiscal en América Latina y el Caribe ha dado lugar a la pérdida de cientos de miles de millones de dólares de ingresos públicos. En 2018, los países de América Latina y el Caribe perdieron aproximadamente 350.000 millones de dólares estadounidenses, el 6,1% del PIB de la región. Esta cantidad sería suficiente para cubrir los recursos mínimos destinados a asegurar la salud universal en la región. (7)
Se calcula que los países de América Latina y el Caribe pierden anualmente 40.100 millones de dólares estadounidenses debido a fraude tributario de las empresas. Se calcula que con los ingresos que se han perdido en los últimos 10 años, la región podría haber garantizado el acceso a agua potable de 492.632 personas o haber impedido la muerte de 42.281 niños.
La propuesta es que pensemos distinto, que la fragmentación en aumento nos conduce a un precipicio donde pierden todos. Asimismo, la OMS visualiza los distintos actores que lo componen al explicar que “sistema es el conjunto de todas las actividades, oficiales o no, relacionadas con la prestación de servicios de salud a una población determinada, que debe tener acceso adecuado a la utilización de dichos servicios. Integrado por todo el personal de la salud disponible, los procedimientos de formación de este tipo de personal, las instalaciones sanitarias, las asociaciones profesionales, los recursos económicos que por cualquier motivo u origen se pongan al servicio de la salud y el dispositivo oficial y no oficial existente”.
Y añade que “todo este conjunto debe armonizarse en un sistema homogéneo que permita utilizar los recursos habilitados para el logro de la máxima satisfacción de los objetivos prefijados: garantizar el derecho a la salud no sólo como un derecho humano y universal, sino como un recurso para el desarrollo social, económico e individual de una persona y de su comunidad”. (8)

REFERENCIAS
1) Despreciar la vida / Pablo Gentili / El País / setiembre de 2018.
2) El sistema de salud argentino /Dr. Mauricio Klajman.
3) Informe del INDEC/2020.
4) CEPAL/2020.
5) Conversaciones con la Dra. Liliana Chertkoff.
6) El Capital en el siglo XXI / Tomas Piketty / 2020.
7) Una breve historia de la igualdad / Tomas Piketty /2023.
8) ¿Cuánto vale una vida? /Didier Fassin/ Edit. Siglo XXI/2023.

(*) Director Médico Nacional Obra Social de Televisión