Dada la proximidad de las elecciones nacionales previstas para este año, la mayor parte de los candidatos están concentrados en las perspectivas de la competencia política entre los partidos y, dentro de los propios partidos, en la ubicación comparativa de los precandidatos. En general, tanto las preguntas de los periodistas, como las respuestas de los entrevistados, están orientadas hacia principios comerciales de economía cerrada o libertad de intercambio, medidas iniciales -graduales o de shock- para frenar la acelerada inflación, racionalización del gasto público para reducir el déficit fiscal, grados de firmeza para alcanzar niveles de seguridad y de cumplimiento de las normas establecidas, con el fin de permitir una aceptable convivencia social.
En el campo de la Salud, las sugerencias -seguramente aportadas por los técnicos que asesoran a los contendientes- suelen plantearse, desde aspiraciones parciales (antes que decisiones efectivas) que modifican ligeramente la fragmentación institucional y la operatoria actual de los servicios, hasta reformas radicales para establecer un “sistema integrado de salud”, conducido por el Estado nacional. Tanto para encarar las condiciones macroeconómicas que posibiliten una adecuada conducción política del país, como para abordar una reforma estructural de las inequidades y deficiencias del Sistema de Salud, es ineludible revisar en primera instancia, desde qué posición se parte para afrontar un proceso, que sin duda estará rodeado de debilidades y amenazas. No sólo será necesario caracterizar el poder de decisión con que se contará, sino también las herramientas apropiadas para que las decisiones sean eficaces.
Debe recordarse que, los dos proyectos de reforma integral que históricamente fueron impulsados desde el Gobierno nacional, con las mayores expectativas de respaldo político, fueron despojados de sus acciones más significativas (inclusión obligatoria de las obras sociales) en la etapa parlamentaria. En 1974, durante la Presidencia de Perón, las Leyes del SNIS, 20.748 y 20.749. En 1988, con el apoyo de Alfonsín, las Leyes 23.660 y 23.661, actualmente vigentes, después de 4 años de negociaciones, tras admitir la autonomía de las obras sociales. En consecuencia, ambas iniciativas no lograron articular en un único sistema, servicios públicos, privados y de la Seguridad Social. La estructura resultante es de hospitales públicos y centros de salud, así como obras sociales de empleados públicos, dependientes de 24 jurisdicciones provinciales. Más de 300 obras sociales operativamente autónomas, pero reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud, el PAMI y más de 20 empresas de medicina prepaga, que actúan como importantes “concesionarios” o “tercerizadores” de servicios para los trabajadores de obras sociales de mayores ingresos. La gran mayoría de los beneficiarios con cobertura de obras sociales o prepagos, optan por atenderse en servicios privados. De manera que los usuarios de servicios públicos resultan los que no tienen cobertura o capacidad contributiva.
La principal deficiencia en la estructura fragmentada del Sistema es que la máxima autoridad sanitaria, el Ministerio de Salud nacional, ejecuta en forma directa menos del 5% del gasto global en salud (incluyendo jurisdicciones públicas, obras sociales, privadas y gasto de bolsillo), por lo que el alcance de sus decisiones queda limitado por su escasa capacidad económica. Se reúne periódicamente con los ministros provinciales en el Consejo Federal de Salud, pero el CoFeSa no tiene personería jurídica y no recibe fondos presupuestarios, para un organismo formado por funcionarios no electivos. Por consiguiente, los acuerdos adoptados en este ente colectivo tienen la jerarquía de consensos técnicos de alta prioridad, pero carecen del carácter obligatorio de las decisiones legislativamente avaladas.
También la información sanitaria está condicionada. Aunque se cuenta con un ente central estadístico (SIISA), la transmisión de información desde las provincias se realiza por correo electrónico y no por redes conectadas en tiempo real, por lo que depende del sesgo de la desigual puntualidad de los operadores en el reporte de datos. Pese a la obligatoriedad de la información sanitaria para todos los efectores, los servicios privados donde concurren los pacientes con cobertura no cumplen con este requisito en forma sistemática y permanente. Si se tiene en cuenta que tanto obras sociales nacionales y provinciales, como aseguradores privados, representan más del 60% de transacciones y eventos registrados en el Sistema, el riesgo de insuficiente consistencia de la información sanitaria es muy alto. En consecuencia, un primer paso en las de- cisiones debe ser sostenido por información confiable y actualizada, interconectando a todos los efectores e instancias operativas, con terminales similares a las de tarjetas de crédito, que asimismo permitirían fiscalizar el cumplimiento de las directivas.
Ante el acelerado incremento de los costos de la atención médica, que en nuestro caso se agrava por la espiral inflacionaria, las entidades aseguradoras deberían contar con instancias de reaseguramiento -como en los seguros de bienes materiales-, que permitan garantizar la cobertura de tratamientos de alto costo -cada vez más inalcanzables-, tanto para obras sociales como para los prepagos que “tercerizan” afiliados de obras sociales. Esta instancia de reaseguro reduciría la judicialización de conflictos de cobertura y posibilitaría avanzar hacia padrones integrales de beneficiarios, que concentren jurisdicciones provinciales, obras sociales y medicina prepaga (manteniendo la privacidad de las carteras), facilitando asimismo las dobles coberturas.
Por último, los servicios públicos deberían avanzar hacia la implementación integral de la Ley 17.102 (SAMIC) de 1967, con el fin de reconvertirlos en “empresas públicas de servicios”, aún para los pacientes carentes de cobertura. Es una tendencia universal hacia la autonomía hospitalaria, cuya sustentabilidad depende de planes asistenciales del Estado, que permiten asistir a la población carenciada mediante el ejercicio de derechos de “subsidio a la demanda”, y no como una atención de beneficencia. Serán efectores con autarquía administrativa, “gerenciados” con equilibrio contable, así como capacidad para tomar decisiones presupuestarias y de su plantel de personal.
Mediante medidas como las analizadas, se avanzaría hacia reformas estructurales en las zonas “blandas” de las interconexiones institucionales, sin plantear planes de enorme envergadura institucional, que fracasan antes de ser implementados.