América Latina está atravesada por una puja que tiene por un lado la inclusión de amplios sectores de la población a la cobertura sanitaria y por el otro las demandas de acceso a innovaciones de última generación de las clases medias que pujan por mantener el acceso y la amplitud horizontal de la cobertura.
La judicialización se ha convertido en un instrumento para definir la asignación de recursos, no siempre de manera más racional como podrán imaginarse. Es muy escaso el conocimiento de los jueces sobre la medicina basada en la evidencia, las guías de prácticas clínicas o de la utilidad terapéutica que surge de las evaluaciones de tecnologías sanitarias.
En el transcurso de las últimas décadas hemos visto como Brasil, Chile, Colombia y Uruguay han abordado reformas estructurales y políticas específicas para intentar dar respuesta al reclamo y quejas de la población sobre el funcionamiento de los sistemas de salud.
En la Argentina todo parece estar en calma en la materia y las cuestiones se intentan dirimir en los tribunales sin que la política puede atinar a definir objetivos y metas. La salud estuvo tempranamente en la agenda durante el reinicio de la democracia recuperada que este año en octubre cumplirá 40 años. Lo hizo más por decisión y vocación del príncipe que por un reclamo del pueblo.
El intercambio y debate parlamentario duró aproximadamente 5 años, y luego se diluyo para ingresar a la oscuridad y la discusión sectorial alejada del ámbito legislativo. El sistema sanitario se terminó de bloquear dado que nadie tiene el liderazgo suficiente para cambiar y los que traban las reformas siguen siendo poderosos.
Esta situación de empate solo puede ser desbloqueada por un accionar del Estado erigiéndose en el árbitro de los intereses y conductor del sistema. Somos testigos diarios de la debilidad del Estado nacional en el área de salud, y que ese rol no puede ser cubierto por los estados provinciales ni municipales.
La Argentina necesita replantearse el esquema de gobernanza del sistema sanitario que a partir de las transferencias de servicios a las provincias por una parte y el poder político y económico de PAMI y del sistema de obras sociales nacionales que se ha visto debilitado.
La salud aparece como una masa informe de coberturas que avanza o retrocede según la situación económica del país, pero cuya constante es la ausencia de rumbo y dirección que integre esfuerzos, estructuras y también culturas.
Hoy los sistemas sanitarios del mundo están sujetos a debates, discusiones, protestas y reclamos de los ciudadanos disconformes con las diferentes velocidades que se observan entre la vida diaria mediada por la tecnología y los problemas de las organizaciones sanitarias en adecuarse a los nuevos tiempos.
El sistema sanitario es demasiado importante como para dejarlo que oscile y que vaya según la dirección del que tiene más poder o hace más presión. La consecuencia de no tener una gobernanza clara y definida, una autoridad consolidada en materia de salud termina generando esta dispersión del sálvese quien pueda y como pueda.
Claramente los que estén en la parte del edificio de arriba de la salud, segmentada por pisos tendrán más posibilidades de salir airosos a la tragedia sanitaria que venimos viviendo hace ya muchos años y que la pandemia expuso más claramente ante los ojos de la sociedad argentina.
Es importante y clave contar con denominadores comunes, con un núcleo básico de coincidencias sobre algunos objetivos claves de los que nos interesa proteger y de cómo diseñar, estructurar y gobernar a través de una nueva legislación sanitaria integradora. Pero la legislación no soluciona mágicamente las cosas, y muchas veces los entornos, los momentos son claves para cambiar el rumbo de las cosas.
En Italia fue importante la aprobación de la ley 833 creando el servicio nacional de salud, pero tan importante como esa ley fue la aprobación del decreto 552 durante la crisis de mani pulite (1992) que permitió replantear el esquema de poder y de gestión de los servicios de salud, incorporando una mirada gerencial preocupada por el acceso, pero también por la sustentabilidad del sistema.
Citando al Dr. Javier Vilosio, autor del libro sobre las oportunidades perdidas para la reforma del sistema sanitario argentino, a mi juicio tuvimos una tercera oportunidad perdida fue 2002 que no la contabilizamos porque no existió un proyecto de ley como fue el SNIS o el Seguro Nacional de Salud, pero si podemos constatar que existieron condiciones objetivas para el cambio.
En este momento se abrió una ventana y quizás estábamos preparados para los efectos paliativos, pero desperdiciamos la oportunidad de tener un programa de transformación del sistema que estaba navegando en una crisis profunda. La responsabilidad le cabe a los que asumieron el gobierno sanitario del momento, que, con un estilo conservador, movidos por intereses políticos y económicos no tuvieron la decisión política y el coraje de atreverse a dar un salto clave en la transformación tantas veces postergada del sistema sanitario argentino.
Aquí falto lo que menciona Borges en su cuento Biografía de Tadeo Isidoro Cruz, “cualquier destino, por largo y complicado que sea, consta en realidad de un solo momento: el momento en que el hombre sabe para siempre quién es” o quizás ese fue el momento donde descubrimos quien es.
Ya hace tiempo que algunos hemos dejado de pensar que nuestro archipiélago de coberturas pueda convertirse en un sistema nacional de salud. Claramente no están las capacidades ni las condiciones ni el consenso suficiente para hacerlo. Sin embargo, la Seguridad Social que es parte de la solución se abroquela en su esquema de organización más sindical que sanitario y evita discutir en profundidad algunas medidas que podrían ser claves para reorganizar el sistema desde una perspectiva de equidad y eficiencia.
La política nacional se vive quejando del PAMI, pero en cuanto llega al Poder Ejecutivo mágicamente piensa que hay una salida para esa gran caja política y vuelve a querer resucitar una institución que está agotada y al mismo tiempo penetrada por intereses muy poderosos de la industria farmacéutica nacional y prestadores privados en no pocos casos deplorables que no pasarían una acreditación básica de establecimientos.
Sin embargo, el PAMI es refugio para todos ellos incluso también para sostener prestadores propios que hace mucho tiempo que deberían haberse transformado y adecuado a la complejidad de la gestión sanitaria. PAMI es una especie de Tierra del Fuego para los proveedores privados de salud.
Así como Tierra del Fuego es un agujero negro que succiona millones de dólares para terminar ensamblando productos electrónicos de consumo en el mercado interno (celulares, televisores y equipos de aire acondicionado) el PAMI subsidia el mercado interno de medicamentos, dispositivos, equipamientos y camas sin criterios de uso racional. Y menos aún utilizando el poder de compra (y por ende de regulación) que tiene por ser el 4to presupuesto del país (2023 - $ 1.439.691.800.000 miles de millones de pesos (a un dólar oficial de $ 220 son aproximadamente U$S 6.544 millones de dólares).
Los gobernadores viven en su mundo, en la mayoría de los casos desconociendo el funcionamiento y los resultados de las acciones sanitarias y de la sanidad en sus respectivas provincias. La pandemia fue un momento de atención que paso muy rápidamente, cuando se alejó el mayor peligro de esta se volvió a la isla de la fantasía sanitaria provincial.
Algo debemos haber hecho mal los sanitaristas que todavía no hemos podido convencer a la política de los amplios beneficios de una atención primaria sólida, capacitada y con los instrumentos diagnósticos necesarios como para poder trabajar filtrando los pacientes y que no lleguen al hospital casos que pueden ser resueltos sin tanta complejidad ni recursos. Esto es claramente un mal gasto de recursos y una flagrante ineficiencia del sistema. El dinero se va también cuando hacemos cosas innecesarias dado que esto constituye el costo de oportunidad que no nos permite abordar aquellas actividades con mejores resultados.
Nos encontramos ahora ante un nuevo test electoral y no es mucho lo que se observa sobre la superficie. Los partidos no dialogan ni consensuan políticas macroeconómicas y tampoco sobre otros temas tan relevantes como la reforma laboral, la previsional o la fiscal.
En ese marco la verdad que pensar que se pongan de acuerdo en algunos cambios a iniciar y continuar en el sistema de salud que supere algunos períodos electorales entiendo que puede sonar utópico, pero sigo creyendo los políticos argentinos son también animales que aprenden, a prueba y error y que en algún momento intentarán por la vía de diálogo y el consenso.
Desafortunadamente vivimos en un país donde la humildad es sinónimo de debilidad y en consecuencia campea el macho alfa que sabe todo lo que tiene que hacer. Sería bueno ver algunos videos de la selección argentina de futbol o de la selección de baloncesto para darse cuenta como se construye y dirige un equipo.
Para pintar el cuadro de situación primero una breve descripción de las condiciones sociales y sanitarias que nos permita identificar áreas donde la inversión puede tener un retorno social muy alto.

Sociales y sanitarios

 En 2022, la pobreza subió hasta alcanzar al 39,2% de la población, a pesar de la caída del desempleo y del crecimiento de la economía. El aumento de precios actual hace prever que empeorará aún más este 2023 (Observatorio de la Deuda Social Argentina UCA).
 54.2% de los niños/as menores de 14 años en todo el país están bajo estado de pobreza (5,9 millones viven en hogares que no ganan lo suficiente para cubrir la canasta básica total) (INDEC).
 20 millones sin cloacas y 7 millones de personas sin agua corriente.
 Lugar de alta concentración de población y pobreza (AMBA) – 17 millones de habitantes en el AMBA.
 Mala distribución del ingreso y alto gasto de bolsillo en salud (30%).
 Las comorbilidades con las cuales convivimos. Según datos recientes de encuestas de salud representativas a nivel nacional en la Argentina, Brasil, Ecuador, Guyana, México, Perú y Uruguay, la prevalencia de la obesidad, la hipertensión y el colesterol alto en personas mayores de 20 años es extraordinaria, superior al 30% en la mayoría de los países, y más del 40% en otros.
 Los problemas de educación. Gran parte de la población no sabe que padece un factor de riesgo. Por ejemplo, en la Argentina, el 33% de los adultos que creen que su presión arterial es normal, en realidad tienen presión arterial alta. Las personas menos educadas también son menos propensas (en 6 puntos porcentuales en el caso de la hipertensión en la Argentina) a no ser conscientes de sus problemas de salud subyacentes.

Aspectos institucionales

 Sistema de salud muy fragmentado en la financiación, aseguración y prestación.

 Debilidad en la gobernanza y la coordinación de los sistemas (altos costos de transacción).

 40% de personas con trabajos informales y sin mecanismos de seguros por desempleo.

 50% de la población sin cobertura de seguro médico formal y menor acceso a los servicios de salud.

 El financiamiento de la salud ligado al trabajo que será la variable más castigada desde el punto de vista económico. Una economía que no crea trabajo genuino no puede seguir financiando la salud por esta vía.

Me animaré a citar algunos temas de una agenda nacional de consenso que permita construir un esquema acerca de en qué invertir en el mediano y largo plazo:

 Completar las obras de agua corriente y cloacas para el 100% de los habitantes (actualmente 15% de la población carece de agua corriente y más del 50% de cloacas).
 Conformar un Consejo Nacional de Salud desde donde poder comenzar a articular acciones comunes entre el Estado nacional, provincial y municipal, el PAMI, la Seguridad Social y el sector privado.
 Convertir al Consejo Federal de Salud en un organismo que tome decisiones aplicarse en todos los sistemas sanitarios provinciales cuando son aprobadas por sus respectivos ministros y gobernadores.
 Definir un programa de fortalecimiento (inversión) de la atención primaria para configurar centros de atención primaria recargados preparados para brindar y acompañar a las personas que se acerquen a los centros o consultorios privados de la atención que requieran.
 Los profesionales podrían ser contratados no en relación de dependencia sino como profesionales independientes y con una nueva modalidad de pago que combine cápita con resolutividad. Los centros de salud y consultorios deberían poner foco principal en las enfermedades crónicas no transmisibles y las relaciones entre oferta y demanda completamente mediada por tecnología.
 Atacar la desigualdad en la salud de los argentinos también se puede comprobar con la distribución de las enfermedades que típicamente se ensañan con la pobreza, como la tuberculosis o el mal de Chagas. En la Argentina se calcula que más de un millón y medio de personas padecen este último, o sea, un 4% de la población. Entre las distintas provincias también se observan profundas desigualdades en relación con la tuberculosis. Salta, Jujuy y Formosa tienen tasas de 47,8, 47 y 39,2 por cada 100.000 habitantes, más del doble de la media nacional.
 Inversiones en salud digital que avanzar en el diseño de herramientas verdaderamente útiles para la toma de decisiones por parte de pacientes, clínicos y gestores.
 Programa de monitoreo de la calidad del aire (material particulado, PM 2,5) en las ciudades urbanizadas con alta densidad poblacional.

Fervientemente anhelo que en este año electoral que estamos viviendo, en el fragor de la discusión, el debate, el intercambio surja de lo más íntimo de cada uno de los candidatos presidenciales lo que vivió Cruz en el relato de Borges:

“Éste, [Cruz] mientras combatía en la oscuridad (mientras su cuerpo combatía en la oscuridad), empezó a comprender. Comprendió que un destino no es mejor que otro, pero que todo hombre debe acatar el que lleva adentro. Comprendió que las jinetas y el uniforme ya le estorbaban. Comprendió su íntimo destino de lobo, no de perro gregario; comprendió que el otro era él. Amanecía en la desaforada llanura; Cruz arrojó por tierra el quepis, gritó que no iba a consentir el delito de que se matara a un valiente y se puso a pelear contra los soldados, junto al desertor Martín Fierro”.

Se trata de comprender que los niños/as del país, que la pobreza y la indigencia, que la desocupación que los afecta, la incertidumbre de la inseguridad, la baja calidad de la educación y del acceso a la salud son el otro, no deberían consentirse y condenar a la ciudadanía a una vida con ausencia de oportunidades y lo que estamos esperando por una vez dentro del marco de la democracia que los candidatos replieguen sus apetencias individuales y partidarias y se pongan a pelear contra los problemas que afectan a esos desertores y excluidos de la sociedad que son sus compatriotas y conciudadanos que deben representar.