El potente y creciente segmento de los medicamentos de alto precio (MAP) -especialmente los biológicos y las nuevas y desafiantes terapias génicas- remite a un permanente debate. Los factores que llevan al mismo son múltiples.
¿Reflejan realmente sus precios los costos reales de I+D, o todo es un acting de las empresas farmacéuticas y su ladero -el Tufts Center for the Study of Drug Development de US- para justificarlos? ¿Es tan real su efectividad y beneficio en la práctica clínica habitual como para aceptar que las enfermedades para los que son utilizados se transformen en de Alto Costo, muchas veces catastrófico? Y también ¿Cómo y quién establece la selección de aquellos que se deben financiar? ¿Se respetan los pocos protocolos de atención que definen las mejores elecciones terapéuticas? ¿Ponen límites los Estados para no ver un futuro de quiebra de los financia- dores? ¿Es posible seguir aceptando la judicialización con indicaciones poco claras y efectividades no adecuadamente contrastadas? Preguntas todas con diversidad de respuestas. A veces confusas. Otras, directamente ausentes.
Permanentemente, todas estas variables se entrecruzan para complejizar aun más la búsqueda de soluciones respecto de un problema que no parece tenerlas ni avizorarlas, sino alejarlas en forma acelerada. En forma habitual, lo que solo llegamos a consensuar es que se trata de medicamentos cuyo precio es igual o superior al 40% del ingreso de un hogar donde existe un usuario/paciente que los requiere, o cuyos costos directos de tratamiento en un año superan una vez el Producto Bruto Interno per cápita de cada país donde se lo analice.
Por supuesto, con la salvedad que una cosa es considerar el PBI/cápita de Estados Unidos y otro muy diferente el de los países de América Latina. De lo que no queda duda -para quienes se involucran en el debate- es que el principal inconveniente reside en que los precios establecidos bajo condición de monopolio resultan en un excesivo esfuerzo económico para los financiadores, para el Estado o para el propio sistema de salud en su conjunto.
Conocer y cuestionar estas dos perspectivas, la de los precios y la de sus consecuencias requiere mucho más que una toma de posición basada en cuestiones políticas o económicas. Implica combinar una visión bioética, científica y técnica para nada simplista ni negacionista. En un mercado opaco como el de los medicamentos, las nuevas estrategias innovadoras schumpeterianas y comerciales de las empresas mundiales lideres configuran un nuevo y desconocido escenario, plagado de heterogeneidades entre costos y resultados y entre expectativas de curas y fracasos que se evidencian tardíamente.
Un producto innovador que parece cambiar radicalmente el curso natural de una enfermedad y es resultado de la investigación de una o varias empresas, con protección exclusiva por un período prolongado de tiempo impone un precio arbitrario, establecido por la propia industria dueña de la patente otorgada. Y lo hace cada vez con mayor frecuencia, a partir del fast track de la FDA y la presión de asociaciones de pacientes, a lo que suma el amparo de acuerdos comerciales internacionales inamovibles. No hay soberanía sanitaria posible en este marco, ni siquiera Licencias Obligatorias dada la complejidad de producción de un biosimilar sin inmunogenicidad. Menos aun con las terapias génicas o de Células T.
Sería poco razonable no estimar que la inversión de la industria farmacéutica en nuevas moléculas no químicas promueve estímulos a la investigación científica orientada a la cura o la cronificación de muchas enfermedades de alta letalidad. Pero fijar precios desorbitantes e impagables para algunos países resulta, además de excluyente y desigual, un factor desequilibrante respecto de cualquier enfoque. Especialmente si lo que debemos analizar en toda innovación es su conveniencia de uso, efectividad contrastada y seguridad. Muchas veces con un escepticismo crítico, y superando la incertidumbre bioética de su indicación y uso.
Liberada al mercado y sus inequidades, la accesibilidad a estos medicamentos se complejiza y la desigualdad de oportunidades se amplía. Es allí donde los Estados deben buscar un punto de equilibrio -ciertamente complicado- entre el beneficio (valor) individual y el beneficio social para el colectivo de ciudadanos. Sobran estudios que delimitan las diferencias entre costos y desequilibrios de acceso.
Cito aquí un trabajo de 2017 de Daniela Moye-Holz publicado en Economía Sanitaria Aplicada y Política Sanitaria (https://link.springer.com/journal/40258), el cual llega a la conclusión que los precios de ciertos medicamentos oncológicos con patente presentaban amplia variabilidad entre países, especialmente si se contrasta Europa y América Latina. Pero lo más destacable, a diferencia de lo que se supondría, fue que los precios ajustados por PPA de los países de mayores ingresos tendieron a ser más bajos que los de América Latina.
Y que a excepción de un solo medicamento de los 19 analizados, todos los restantes se consideraron inasequibles en la mayoría los países de la región, ya que la mayoría de ellos requería un equivalente de más de 20 días de salario para financiar un DDD. Moye-Holz sostiene además que, por lo general, mientras los responsables de formular políticas de medicamentos en países de ingreso medio y alto han aplicado una combinación de fijación de precios y reembolsos a través de políticas basadas en precios de referencia externos, evaluaciones de tecnologías de la salud, negociaciones de precios y acuerdos de riesgo compartido para mantener la sostenibilidad financiera del sistema, poco de ello ha ocurrido en los de ingreso medio/bajo de América Latina.
A pesar de estas consideraciones, queda claro que existen nuevas terapias de alto precio que deben y deberán financiarse, porque su efectividad e impacto ha resultado o resulta incuestionable al curar ciertas patologías o modificar su tiempo de sobrevida en forma clara. Pero mientras el costo global de la amplia banda de oncológicas y terapias génicas se va ampliando con velocidad inusitada, las tasas ajustadas de mortalidad no aparecen descendiendo en iguales proporciones o bajo evidencia científicamente demostrable.
Esto lleva a pensar que por más costosos y de difícil alcance económico que sean los nuevos medicamentos innovadores, su impacto terapéutico en la sobrevida de los pacientes dista aún de poder ser apreciado estadísticamente. Situación que lleva irremediablemente a una disyuntiva entre que MAP financiar y bajo qué condiciones, sin que se potencie la frágil sustentabilidad económica de los sistemas de salud de nuestra región.
Mientras el mercado de MAP juegue libremente sus precios como resultado de regulaciones ineficaces o inexistentes, y paralelamente los gobiernos avancen en la expansión de coberturas de salud y ofertas terapéuticas innovadoras, los mercados emergentes con gran población como los de América Latina serán cada vez más atractivos para la industria farmacéutica internacional. Pero sabiendo que los precios ofrecidos no guardan mínima relación al nivel de ingresos y al gasto en salud per cápita de los países.
Disponer de un Observatorio de Precios internacionales de MAP estableciendo comparabilidad según tamaño del mercado e ingreso nacional, y una regulación de precios bien diseñada basada en la selección de moléculas con valor agregado a partir de evidencia pueden generar circunstancias más asequibles, además de brindar a la industria un retorno razonable de la inversión que no lleve a la quiebra a los sistemas de salud. El límite solo es el tiempo.