Hacia fines de la década del 80, quienes observaban la evolución de los modelos organizativos predominantes en los sistemas de salud, supusieron que se avecinaba un nuevo paradigma, en el que la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente, ocuparían el eje de las reformas en la mayoría de los países. Desde 1948, venían de transitar una historia, en la que la creación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), había consagrado el concepto de Salud Pública -como política de Estado destinada a garantizar el bienestar de la población-, que pasó a sustituir el principio de higiene urbana, orientado a sustentar con medidas profilácticas el medioambiente comunitario y las condiciones laborales. Si en la primera parte del Siglo XX las acciones sanitarias, no integraban las prioridades de los asuntos públicos y se amparaban en iniciativas benéficas entre las clases sociales, a través de la idea de salud pública, el Estado ocupó la administración de los regímenes de protección social.
Tres décadas después, en 1978, las diversas experiencias en la reforma de los sistemas sanitarios, permitió comprender que todos los emprendimientos en materia de salud -públicos y privados, con o sin fines de lucro, individuales, populares o comunitarios- eran imprescindibles, en tanto pudieran integrarse en una trama asistencial, que permitieran que la totalidad de la población tuviera acceso personalizado a los servicios de atención médica, según las necesidades de cada caso. El primer nivel de atención, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, ocuparon entonces una posición prioritaria como puerta de entrada al sistema, que permitiera acceder a todos los niveles e instancias. La estrategia de atención primaria de la salud (APS) fue considerada el instrumento más eficiente, para aspirar a la meta de “salud para todos en el año 2000”. En el marco internacional, una inestable coexistencia pacífica, permitía atravesar las amenazas de la bipolaridad política entre los países de economía de mercado (Occidente, Alianza Atlántica) y los gobiernos socialistas (Pacto de Varsovia).
Junto con la implosión de la Unión Soviética, la caída del Muro de Berlín y la explosión tecnológica de las comunicaciones y del comercio mundial, hacia fines de la década del 80, los sistemas de salud de países industrializados centraron su atención en el dispendio de recursos de atención médica, los errores de la organización asistencial, así como la evaluación de la calidad y seguridad de los servicios provistos. Si en 1948 y 1978 hubo acuerdos intergubernamentales para sostener nuevos paradigmas sanitarios, a principios de los ’90 la ola tecnológica forzó la globalización espontánea de la corriente de Calidad, a la que gobiernos y organismos internacionales se incorporaron rápidamente. Las modalidades de evaluación externa (acreditación hospitalaria, recuento de eventos adversos, licenciamiento profesional, indicadores estadísticos), influidas por el interés de técnicos industriales que procuraban aplicar Normas ISO en el campo de los servicios, ocuparon el primer impacto en la consola de los observadores de la evolución de la Salud Global. El fenómeno consolidó durante las décadas del 90 y el 2000, impregnando la gestión de las organizaciones de salud.
Si los métodos de evaluación externa protagonizaron la corriente de Calidad hasta los ’90, los procedimientos internos de mejora de la gestión fueron creciendo en las instituciones asistenciales. Guías de práctica clínica, cuadros de mando integral, análisis FODA, evaluación de procedimientos, análisis causal de errores, revisiones por metaanálisis para racionalizar conductas terapéuticas, ciclos de mejora PHVA, planificación estratégica (visión-misión-valores), y diversas herramientas operativas, que facilitan la gestión eficiente y el adecuado empleo de los recursos. La mayor parte de estos instrumentos provinieron del campo de la industria y fueron adaptados a las organizaciones de salud, en tanto empresas productoras de servicios, que deben insertarse en un mercado de costos aceleradamente crecientes y financiamiento limitado.
Desde comienzos del Siglo XXI, fueron ganando interés algunos criterios operativos, que se remontaban a los propósitos fundacionales de la Medicina moderna. El concepto de medicina basada en evidencia (MBE) no fue un hallazgo de los ‘90, sino del predominio del positivismo en el conocimiento médico -expresado como hito histórico en el Informe Beveridge de 1910-. El recurso de explorar bibliografía por Internet, revisando enormes cantidades de datos en escaso tiempo, logró revisiones exhaustivas con métodos de selección sencillos, cuyos resultados permitieron afirmar que respondían a criterios de evidencia científica. En consecuencia, pudieron seleccionarse conductas asistenciales, avaladas por respaldos empíricos controlados, facilitando la confección de guías de práctica clínica, epidemiológicamente válidas.
El espacio ganado por el conocimiento científico en el ejercicio de la Medicina tuvo algunos costos. Junto con el desplazamiento de datos empíricos individuales no validados, otros componentes del universo del paciente fueron devaluados. Las expectativas del paciente y sus familiares, su bagaje cultural, información para optar según riesgo-beneficio entre las alternativas de tratamiento ofrecidas, el respeto por las creencias espirituales del medio familiar, perdieron espacio en las consideraciones del cuerpo profesional, frente a hallazgos técnicos que dominaron las decisiones. Esta visión, holística del paciente y su medio, inherente a los conceptos originales de la Medicina hipocrática, fue eclipsada por el impulso de los avances tecnológicos, que permitieron el crecimiento vertiginoso de la tecnología en la 2da mitad del Siglo XX. Las iniciativas dedicadas a promover la “atención centrada en el paciente” en las corrientes actuales, no hace más que rescatar principios elementales del desarrollo de la Medicina occidental.
Sin embargo, estudios comparativos complejos sobre la evolución de los sistemas de salud entre 1990 y 2015 en 195 países, permitieron encontrar que los indicadores de acceso personal y calidad en los servicios, lograron avances significativos en los países dotados de mayores recursos estructurales para su desarrollo, respecto de los más deficientes.(1) Podemos inferir que, pese a la eclosión de la corriente de Calidad y Seguridad al iniciarse los ‘90, así como la explosión tecnológica -desde el predominio de métodos de evaluación externa, hacia el interior de la gestión de los servicios-, no fue acompañada por decisiones políticas de los Gobiernos -no sólo gestiones de Estado-, que posibilitaran superar las asimetrías regionales en la disponibilidad de recursos.

Bibliografía

(1) Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990 - 2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet; 390: 231-66. Published online May 18, 2017. Bill & Melisa Gates Foundation.

(*) Médico sanitarista. Autor de “Un sistema de salud de más calidad” (Prometeo, 2020). Director de la Maestría en Salud Pública, Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, Fundación Barceló. Miembro del Grupo PAIS.