El 22 de octubre pasado tuvimos la definición de los candidatos que pasan al ballotage que confirman el apotegma de Carlos Menem: “Para ganar no hay que decir lo que se debe hacer. Si hubiese dicho mi programa no hubiese ganado”.
El conglomerado privado del sistema de salud que comenzó organizándose con el poder concedido a las obras sociales administradas por sindicatos o por empresas con la ley 18.610, se agregó luego la creación del Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados para hacer política desde el Estado, se amplío con el crecimiento desmesurado del sector privado prestador durante los años setenta, y se consolidó luego con el crecimiento de los laboratorios farmacéuticos y la aparición de la medicina prepaga durante la primavera menemista de los años noventa hoy constituyen uno de los sectores económicos que gestionan una cantidad ingente de recursos con muy escasos controles y evaluaciones.
Este conglomerado se ha convertido en actores en relevantes para el financiamiento de los partidos políticos. Es por ello que los partidos prefieren dejar el funcionamiento de los mismos bajo la sombra y la oscuridad informativa.
Hemos escuchado hablar a los referentes de los candidatos sobre los grandes consensos (agencia de evaluación de tecnologías, fortalecimiento del COFESA, integración de programas nacionales, recursos humanos en salud) que está muy bien y sin dudas son problemáticas de interés para toda la población donde el Estado nacional tiene influencia e incidencia en las decisiones correspondientes. Y está muy bien que así sea, es necesario consensos mayoritarios para determinadas transformaciones que involucran grandes colectivos sociales.
Pero al mismo tiempo se han ignorado menciones o referencias a problemas que arrastramos desde hace muchos años y para los cuales la política nacional parece no tener una propuesta o por lo menos no querer plantear algunas ideas de manera explícita y concreta (Me viene a la mente un recuerdo del “No hagan olas muchachos” que nos dijo Carlos Reutemann en una reunión de trabajo).
Me refiero en primer lugar a tomar alguna definición respecto del PAMI (1% del PBI) que ha quedado como un emergente de una cobertura nacional que ha demostrado sus limitaciones y, en segundo lugar, pero no menos importante la reconversión, adecuación o modernización de la Seguridad Social (2% del PBI).
Como se puede observar estábamos hablando de 3% del PBI del país que utilizan de manera inadecuada generando costos evitables que le quitan potencia a la gran inversión que hace la población para financiar la salud de estos importantes sectores de la población (jubilados y pensionados, trabajadores formales, etc.).
La política en términos generales y de manera hipócrita actúa como si la Argentina tuviera un sistema público universal para atender a los 47 millones de habitantes, cuando la realidad cruda y dura demuestra que el sistema público argentino a duras penas da respuesta para un tercio de la población y de manera muy deficientes.
Sería muy bueno para la calidad de las leyes que los legisladores responsables de la aprobación de estas se atendieran en el sistema público y no tuvieran cobertura privada de esa manera podrían tener de manera realista una experiencia de lo que es tener en la Argentina cobertura pública exclusiva.
No debemos olvidar que dos tercios restantes se atienden en esquemas de seguridad social muy fragmentados y variados (obras sociales nacionales, prepagas, obras sociales provinciales y el PAMI).
No hay dudas que la población que se atiende exclusivamente en el sector público merece una especial atención porque son los más vulnerables y los que están en peores condiciones de sobrevivir a las amenazas del cambio climático, nuevas pandemias, enfermedades crónicas, pero también raras y de alto costo y baja incidencia. Es por ello que organizamos en su momento el Grupo PAIS para poner el foco sobre este sector desposeído y olvidado.
Sus problemas de agua potable, cloacas, viviendas hacinadas, pobre educación, condiciones de pobreza constituyen determinantes que los dejan en inferioridad de condiciones y que requieren de la organización y buen funcionamiento de un sistema de prevención, cuidado y mantenimiento de la salud.
Ese primer nivel de atención verdadero filtro y contención no está presente en ninguna provincia argentina y todavía no es visualizado como una prioridad. En este capítulo los Estados provinciales están en deuda no tenemos registro de gobernadores que quieran organizar la salud de las provincias y pongan proa hacia ese objetivo.
La influencia del enfoque biologista y hospitalocéntrico constituyen miradas muy acotadas para comprender las necesidades epidemiológicas y sociosanitarias de los tiempos que vivimos. Y esto es compartido por la sociedad que muchas veces ignora estas definiciones y por la clase política que no demuestra el menor interés en involucrarse y revertir esa tendencia.
En la Argentina se destina casi un 7% del PBI a la salud de manera obligatoria. Una buena organización y gestión podría tener mejores resultados con su uso que los que obtiene el sistema sanitario argentino.
Países como Italia o España cuentan con ese financiamiento para brindar salud a la población general. La gestión importa y mucho en estas instancias y requiere de modelos que funcionen, que gasten bien los recursos evitando el despilfarro, controlando la corrupción y midiendo los resultados.
La ominosa fragmentación del sistema convierte su funcionamiento en excesivamente costoso para los resultados obtenidos (mortalidad materna, mortalidad infantil, esperanza de vida) y sobre todo con una gran variabilidad según el tipo de cobertura y el lugar donde vivan los ciudadanos.
No es lo mismo vivir en una provincia que en la otra, estar en una ciudad que, en el ámbito rural, tener prestadores cerca que no tenerlos, tener cobertura formal que no tener, y así podríamos seguir enumerando una cantidad de factores que marcan la distancia entre la salud que reciben unos y otros habitantes en el territorio.
La diversidad y pluralismo se paga caro. De hecho, en Europa los sistemas de seguridad de social destinan una cantidad un poco mayor de recursos dada la diversidad de fondos administradores que tienden a hacer perder las economías de escala y otras eficiencias vinculadas con el agrupamiento y un pool de riesgo adecuado para compensar los diferentes riesgos sanitarios de la población.
Un camino que nos queda por recorrer es trabajar en la integración. Todos hablan de la misma, lo que sucede es que nunca definen quien se debe integrar cómo y con quién. Y el problema son “los que no se dejan integrar” o quién integra a quien. Por supuesto que estamos hablando de recursos y de intereses.
La integración implica una racionalización en el uso de los recursos, hay gente que deja de decidir sobre el gasto porque su función, su trabajo o su representación ya no tiene sentido. Y entonces, ¿quién es el actor que asume esa responsabilidad mayúscula de brindar salud a la población y tiene que hacerse cargo de esa responsabilidad?
Del PAMI ningún candidato habla porque se sigue considerando una gran caja sanitaria nacional a la cual recurre el Poder Ejecutivo de turno y en consecuencia está enmarcado en la relación Nación - provincias. Solemos encontrar desde el 2003 a presidentes que no están dispuestos a ceder el 1% del PBI para que las provincias asuman la atención sanitaria de la población de la tercera edad.
Salimos de diez años de gobierno de Menem donde se privatizaron empresas públicas y se transfirieron servicios sanitarios y educativos a las provincias, y luego vinieron 20 años donde se volvió a estatizar las empresas y donde se frenó la transferencia y se ignoró el federalismo dado que el Ejecutivo Nacional prefirió hacer caja con los recursos para gestionarlos a nivel central (no quiero repasar los escándalos de corrupción de vialidad, plan cunita, y tantos programas nacionales inexistentes que generan bajos resultados).
Claramente la integración de los recursos del PAMI al sistema público provincial fortalecería la caja sanitaria de las provincias otorgándole una mayor capacidad de regular y controlar la salud en esa jurisdicción. Pero debemos ser conscientes que en las provincias prevalece también la lógica de mantener separadas las cajas (presupuesto y obra social provincial) segmentando de esta manera el acceso y la calidad sanitaria de la población que vive en la provincia.
No conozco ningún gobernador que haya intentado avanzar en la integración de la obra social provincial con el sector público provincial en lo que podría ser la base de sustentación de un seguro provincial de salud.
Que va a suceder con el Instituto (PAMI) seguirá siendo un lastre, un fondo de incentivo a la industria del medicamento local y las clínicas y sanatorios que se caen del resto del sistema y son sostenidos por el Instituto o definiremos convertirlo en una punta de lanza para promover reformas de los sistemas provinciales de salud a cambio de la transferencia de población y recursos.
Respecto del sistema de seguridad social nacional, como hemos observado en los últimos tiempos el trabajo en negro, el desempleo y la recesión han terminado por reducirlo a la cobertura del trabajo formalizado que manejado por los sindicatos se aferra con uñas y dientes a seguir manejando y conduciendo las obras sociales de categoría.
Siempre han cooptado la Superintendencia y la misma ha trabajado para la protección de las pésimas administraciones sindicales antes que por los pacientes y usuarios que debería representar. Las obras sociales nacionales administran 2% del PBI, muchos millones de dólares a cargo de 300 obras sociales y los acuerdos que tienen con la medicina prepaga que son sus socios en varios negocios.
La población de la seguridad social que aporta durante su vida activa a su obra social cuando llega el momento de jubilarse se la transfiere al PAMI. Esto constituye un claro desincentivo a cuidar la salud de la población dado que en definitiva cuando la persona sea mayor y comience el mayor consumo y utilización, en ese momento se la pasa al Instituto.
En los últimos tiempos la población se ha estado defendiendo mediante amparos de esta situación y por lo general termina sucediendo que las personas se terminan quedando en su obra social de origen. Esto debería solucionarse lo que implica tomar una decisión respecto al futuro del Instituto.
Por otra parte, las obras sociales nacionales han perdido importancia en términos de afiliados durante todos estos años de recesión y repliegue económico. En muchas provincias donde no hay trabajo formal solo están presentes con un bajo número de afiliados que son una carga para una obra social que se gestiona de manera centralizada.
Es probable que la organización de un seguro provincial de salud permitirá que estos afiliados se incorporen al mismo transfiriéndole los recursos correspondientes que aumentarían el fondo provincial de salud.
Tarde o temprano se deberá tomar el toro por las astas y estas decisiones que se fueron procrastinando en el tiempo deberán ser ejecutadas. Siempre es más conveniente hacerlo de manera planificada sin embargo, la Argentina nos enseña que las cosas se terminan haciendo por default echándole la culpa al mercado de tal manera que los políticos queden indemnes de estas decisiones políticas.
La sociedad argentina se convertido con el tiempo en una sociedad que quiere cambiar sin que el cambio la afecte. El apotegma podría ser el ajuste hay que hacerlo, pero con los otros.
El gran político italiano Enrico Berlinguer decía “Cuando se piden sacrificios a la gente que trabaja se requiere un gran consenso, una gran credibilidad política y la capacidad de atacar los excesos y los privilegios intolerables. Si estos elementos no están presentes, los objetivos no podrán lograrse”.